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クロストリジウム・ディフィシルと環境の汚染除去及び手指衛生

2007年09月28日
Dr. John Gammon
上級講師・アダルトナーシングスタディーズセンター長
ウェールズ大学
イギリス

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目的

今回のMICKSでは、クロストリジウム・ディフィシル(以下C.ディフィシルと記す)の感染制御及び管理についての文献を考察すると共に、実務のためのアドバイスについても触れる。

序論

医療関連感染は今やヘルスケアにおいて罹患率、死亡率の非常に大きな原因となっている(World Health Organisation、2002)。そのような感染のひとつがクロストリジウムディフィシル関連腸炎である。医療関連感染とは、その存在あるいは潜伏期であるかどうかが入院時には不明な、もしくは入院時より72時間以内に感染したかどうかが不明な感染である(Alexanderほか、2004)。 C.ディフィシルは抗菌薬関連下痢症の主な原因であり、また偽膜性大腸炎の唯一の起因菌でもある(Bartlett、2006)。C.ディフィシルとは、トキシンAとトキシンBという2種類の毒素(トキシン)を産生し、芽胞を形成する嫌気性のグラム陽性桿菌である。またC.ディフィシルは全ての抗菌薬関連下痢症の発症原因の15-20%を占める(Centres for Disease Control and Prevention [CDC]、2005)。 しかしC.ディフィシルは3%の健康な成人の腸内には存在しており、通常の正常な腸内細菌が抗菌薬の使用によって抑制された時にのみ感染するのである(National Statistics Quarterly Report、2006)。 医薬が進歩し人々の寿命が延びると共に、C.ディフィシル感染も過去10年で国際的に増加している(DOH、2003)。ある文献によると、イングランドとウェールズでは実に2,200件以上の死亡が原因はC.ディフィシルであることが死亡診断書に記載されている(Starr、2007、Day、200、 Wilcox、2002)。感染しやすい高齢の患者への広域抗菌薬の使用回避の必要性に対する意識が高まっているにも関わらず、C.ディフィシル感染の報告はイングランドとウェールズでは増え続けている(Wilcoxほか、2002)。 英国では珍しかったより毒性の強い菌株027型が近年発見されている。最初に発見されたのは1999年で、2002年に再び確認されている。Stoke Mandeville病院での2004年及び2005年のアウトブレイクでは、症例の中で027型が多数であった(DOH、2002)。Dancerら(1999)によると、C.ディフィシルの症例が毎年平均100例程である標準的な規模の一般病院では、2,100日間の余分な入院期間と£400,000程の追加費用が発生している。

今回、この感染の管理という視点で、環境清掃と汚染除去、洗剤と消毒剤の使用及び手指衛生というテーマについて論じる。

環境清掃と汚染除去

医療関連感染は、ある部分では衛生基準の低さと医療には不適当な環境の反映であり、これらは医療サービス全体の質にマイナスの影響を及ぼす要因である(Liyanageほか、2004)(Welsh Assembly Government [WAG]、2004)。 Wilcoxら(2002)によると、環境の汚染が院内感染の重要な要因となる。芽胞は病院内の環境に何ヶ月にも渡り根強く生存する可能性があり、一般的に使用されている清掃用洗剤に対する耐性を持っている。C.ディフィシルは、悪条件下で細菌を保護する芽胞を形成する微生物の一種である。それ故にクリーニング(清掃)及び消毒作業を行う際にC.ディフィシルを表面から除去すること、あるいは環境中から、または環境に接した全ての人間の手からの除去は困難である(Starr、2007)。C.ディフィシルの栄養細胞(vegetative cells)は最低でも24時間は生存し、芽胞に至っては環境中で5ヶ月近くも生存するのである。それ故患者は病院のスタッフの手や環境表面を通して感染するのである(Kampf and Kramer、2004)。 Voth、Ballardら(2005)によれば、C.ディフィシル疾患は芽胞による病院の汚染と同時に増加しており、感染しやすい患者の感染の可能性をより高いものにしている。微生物は生存できる条件が整っている場所ではもちろん生存するため、発生がどうであっても、入念な清掃でそのような生存場所を除去することで感染のチェーンを抑制することが可能である(Dancer、1999)。 The Epic2 National Evidence-based Guidelines for Preventing Healthcare Associated Infections in the NHS Hospitals in England (Pratt et al 2007)では、病原菌の環境中の生存が懸念されており、また環境汚染が伝播の原因の可能性があるような感染がアウトブレイクした際は、次亜塩素酸ナトリウムと洗剤の使用を推奨している。Hannaら(2000)によると、いくつかの近年の文献では、未発症保菌者の特定及び治療だけでなく、環境の清掃と患者の病室及び設備の消毒の重要性が明らかにされており、永続的なアウトブレイクにおける環境汚染の問題が強調されている。 保健ケア監査及び検査委員会(Healthcare Commission)は、C.ディフィシルによる2回のアウトブレイクで30人以上が死亡したStoke Mandeville Hospitalにおいて、2005年から2006年4月までの期間に調査を実施し、環境の清潔さ、汚染除去及び手指衛生が日常的な管理及びアウトブレイク時におけるC.ディフィシル対策として、極めて重要な要素であることが報告された。保健ケア監査及び検査委員会(Healthcare Commission Audit)(2006)は、初回のアウトブレイクにおける要因のひとつとして、患者をケアする環境に問題があると結論付けた。環境衛生と手指衛生がC.ディフィシル感染患者から更なる感染を抑制するために非常に重要であることは決して誇張ではないのである。逆にこれらの感染管理措置が直接あるいは間接的な接触による交差感染が原因である、C.ディフィシルを含めた全ての細菌感染の数を減少させることになるだろう(Liyanageほか、2004)。

環境の汚染除去に対する消毒剤の使用

病院の環境や患者のケアに使用される設備から微生物を除去するために、洗浄(清掃及び洗浄)、消毒及び滅菌が行われる。消毒剤は微生物の数を有害でないレベルまで減少させる。しかし芽胞は通常このような処理では破壊できない(Bartlett、2006)。次亜塩素酸ナトリウム溶液の使用によって、環境中のC.ディフィシルとC.ディフィシル関連腸炎の発症率が減少するかどうかを調べた調査研究では、一致した結果は見られなかった(Wilcoxほか、2002)。歴史的には医療現場では希釈率1:10の漂白剤の使用がC.ディフィシルの検出率の減少に多少なりとも効果的であるとされている(Bartlett、2006)。例えばMcCullenら(2007)は、セントルイスにあるBarnes Jewish病院の2つの集中治療室での、2002年中頃のC.ディフィシルに関連する下痢症の増加率に注目し、アウトブレイク時に1:10の家庭用漂白剤と水の混合液を用いて適切に環境を清掃することにより、2002年6月には入院期間1000日あたり16.6症例だったのに対し、2002年12月には3.7症例と劇的な減少を実証した。又清掃時に漂白剤を用いる頻度がそれ程多くなくても(漂白剤の希釈率の高いものの使用することで)、風土病の数が内科系ICU(Medical Intensive Care Unit)で入院期間1000日につき5.3から2.8症例へ、外科系ICU(Surgical Intensive Care Unit)では3.9から2.2症例へ更に減少した。 Kaatz(1998)が行った更なる調査研究によると、次亜塩素酸ナトリウム溶液を用いた環境清掃がアウトブレイク時には効果的であった。しかしアウトブレイクの起こっていない状況では、C.ディフィシルは次亜塩素酸ナトリウムを用いた環境清掃の後でも生存する可能性がある。Perezら(2005)の調査研究では、高濃度の漂白剤を用いると、10~15分以内で環境表面上の芽胞を不活性化することができると示唆されている。Wilcoxら(2002)が2年間に渡り実施した研究では、2つの病棟で洗剤と次亜塩素酸系消毒剤を比較したが、年齢、入院期間、抗菌薬の使用、手指衛生のコンプライアンスなどといった混乱を招くような要因が多数あったため、結論に至るのは非常に困難であった。この研究結果で、次亜塩素酸系消毒剤のみを使用するだけでは環境表面を清掃する効果が低いということが分かった。そのため、C.ディフィシルとその芽胞を除去するには、洗剤と消毒剤の混合製品の方がはるかに効果的だと思われる。

しかし、18カ国40人の感染管理の専門家は近年、危険性の高い箇所(例:隔離ユニット)以外の病院での日常的な環境表面の消毒の推奨を正当化するには、また場合によっては危険性の高い微生物の感染を防止するにはデータが不十分であるとした(Cookson、2005)。この研究では、消毒剤の使用により患者と医療従事者への副作用の恐れと、非生物分解性化合物の環境に対する危険性が指摘され、また他の研究ではそれらが発がん性物質を発生させることも確認されている。近年では基準が提案された(Dancer、2004)が、その履行の前にはより科学的な根拠が必要である(Cookson、2005)。

手指衛生

英国保健省(2002)は、C.ディフィシル発生の抑制に必要な5つの重要な要素を公表した。そのうちのひとつは塩素系消毒薬を用いての環境清掃の強化、もうひとつは手洗いである。C.ディフィシルの栄養細胞(vegetative cells)は最低24時間は生存し、また芽胞は5ヶ月近くも環境中に生存するため、患者は医療従事者の手や、環境表面を通して感染する(Kampf・Kramer、2004)。

予防策として定期的な環境表面の消毒が実施されない場合、院内病原菌は環境表面に何ヶ月も生存するため、手は感染の媒介となりえ、患者は外因的な経路で感染しうる(Kramerほか、2006)。更に、先に述べたように患者の腸内には細菌が存在することから、内因性の感染も考えられる。

手洗いは、(そのコンプライアンスは容認し難い程低くはあるが、)病原菌、この場合C.ディフィシルの伝播の防止と管理においては最重要かつ最も基本的で効果的な方法である(Storr・Clayton-Kent、2004、Hugonett・Pittet、2000)。従って手洗いは、バクテリアの伝播を防止し、院内感染の発生数を減少させる主要な対策法として認識されている(Pittetほか、2004、Lam、 2004)。

英国保健省(DOH、2002)は、クロストリジウムとその芽胞の伝播を防止するために、患者との接触の前後での石鹸と流水での手洗いを推奨している。アルコール性手指消毒薬も医療現場での手指衛生の改善には効果的な方法であることは証明されているが(Prattほか、2007)、C.ディフィシル管理のための使用には限界がある。なぜならその芽胞はアルコールでも生存するため、この微生物に対するアルコールの効果はなく、それゆえ石鹸と流水が推奨されているのである(Bartlett、2006、Boyce & Pittet、2002)。このことはOwens(2007)による近年の研究でも確認されており、アルコール性手指消毒薬では芽胞または微生物を除去することができないため、シンクでの石鹸と流水での手洗いがより効果的であると証明されている。

実践における意味

C.ディフィシルの予防と管理については、英国のNational Clostridium difficile Standard Group(2003)は、環境清掃と手指衛生を通してC.ディフィシルの発生を減少させることができる行動を、医療従事者は積極的に促進すべきであると推奨している。

患者は清潔な病棟を期待しているし、また人々はサービスの質についてそれを一目見て判断する。病院の環境は明らかに衛生的で、つまり埃や汚れがなく、患者、その見舞客、そしてスタッフにとって好ましいものでなければならない(Prattほか、2007)。

Liyanageら(2004)、またWAG(2004)が先に特定したように、医療機関の清掃に関連する問題が多数あるため、英国では病院の環境清掃のガイドライン(The National Guidelines in the UK for Environmental Cleanliness for hospitals)が発行された(2003)。 C.ディフィシルとその芽胞を環境から物理的に除去することは、交差感染を防ぐ上で最重要である。同時にスタッフへの教育もまた非常に重要であり、感染制御においても不可欠な部分ではあるが、実務は行動科学の領域の範囲内で変化することを念頭において実行されなければならないとしている(Raven & Haley、1982)。

結論

院内感染は、C.ディフィシルもそのひとつであるが、著しい罹患率と死亡率の原因となり、また病院にとっても金銭面で大きな負担となる(Plowmanほか、2000、Starr、2007、Day、2007、Wilcox、2002)。最新の医療により人々の寿命が延びたことによって、C.ディフィシル感染も過去10年間で増加した。今日のヘルスケアにはメリットと同じだけ危険性もあり、中でも最も基本的なリスクが感染である(DOH、2003)。 しかしPlowman(2000)らによると、手洗いや環境の汚染除去といったシンプルな処置で、感染を15%ほど減少させることができる。そのため環境衛生及び手指の汚染除去を含む適切な管理対策が、C.ディフィシルといったような感染の制御において最も重要である。全ての医療従事者は、患者とスタッフにとっての安全な医療環境の維持にそれぞれ責任があり、器材の洗浄と臨床現場の清掃への自分たちの具体的な責任を把握していなくてはならない。更に病院の環境衛生を確実にすることの重要性と、そうすることが微生物汚染を最小限に抑える機会でもあるということを医療従事者に教育しなくてはならない(Prattほか、2007)。手指衛生はバクテリアの伝播を防ぎ、医療関連感染の発生を減少させる優れた方法とされているが(Pittetほか、2004、Lam、2004)、そのコンプライアンスは低いことが調査研究の中で繰り返し指摘されている(Storr・Clayton-Kent、2004、Hugonett・Pittet、2000)。

全ての医療従事者が、確実に手指衛生の基準及び環境の汚染除去を維持できるように、継続的な教育が必要である。アウトブレイク時でない限り、消毒剤の使用を指示するエビデンスには一貫性がないことが文献で認められている(McCullen、2007、Kaatz、1998、Wilcox、2006)。そのため、一般的なC.ディフィシルに対する消毒剤の効果についての調査を委託する必要がある。C.ディフィシルに関する今後の調査は、非塩素系消毒剤が患者とスタッフの曝露リスクを軽減させうるかということを考察することもできるのではないだろうか。

次に、クロストリジウム芽胞に対して効果の可能性のある手指の汚染除去用ジェルがケアをする際に必要であり、また手指衛生が毎回適切な場所で適切な時に行われているか、つまり手の汚染除去を通して感染の拡大を減少させることを保証することも必要である。アルコールに代わる何かを調査しなくてはならない。

最後に、必ずしも全ての医療従事者が感染はどのように起こり、どのように拡大し、また感染制御において環境と器材の汚染除去がどれだけ重要であるかということを認識していないということから、C.ディフィシルE-ラーニングパックも有益である。その他の関連要因としては、隔離用個人防護具(isolation personal protective clothing)とシングルユーズ器材である。

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