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レーティング:[監訳者による格付け]
★★…是非読むことをお勧めする論文 ★…読むことをお勧めする論文

欧州4か国の集中治療室におけるカテーテル関連血流感染の疫学、医学的転帰、および費用:文献および登録データに基づく推定★★

Epidemiology, medical outcomes and costs of catheter-related bloodstream infections in intensive care units of four European countries: literature- and registry-based estimates

E. Tacconelli*, G. Smith, K. Hieke, A. Lafuma, P. Bastide
*Catholic University, Rome, Italy

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 97-103


欧州ではカテーテル関連血流感染(CRBSI)の発生率が高いにもかかわらず、疾患による負担についての情報は少ない。欧州4か国(フランス、ドイツ、イタリア、英国)を対象として、集中治療室(ICU)入室中のCRBSIによる医学的転帰および費用を推定するため、利用可能なデータのレビューを行った。これらのデータに基づいて、CRBSIに関連する上記4か国の死亡率と年間費用を推定した。その結果には各国間で大きなばらつきがみられ、CRBSI発生率は1.23~4.2件/1,000カテーテル日、8,400~14,400件/年、死亡は1,000~1,584例/年、CRBSIによるICU在室日数は15,960~201,600日、関連費用は3590万~1億6390万ユーロであった。これらのばらつきは、主として疫学調査の質の不均一性、および各国の臨床診療の多様性により説明される。

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監訳者コメント:
欧州の4か国のCRBSIの現状を文献検索により調査した興味深い論文である。各国の医療体制の差によるところが大きい、在室日数や関連費用にばらつきがでるのは当然であるが、それらによる差がでにくい、純粋な感染制御のレベルを示すと考えられる指標であるCRBSI発生率が約3.5倍異なっていた。フランスが最も低く(1,000カテーテル日あたり1.2)、英国が最も高かった(同4.2)。英国のCRBSIの感染制御には大きな問題があるのかもしれないが、一方で確固たるサーベイランスによるCRBSIの確実な検知によるかもしれない。いずれにしても、こういったデータがないとBSI防止に関する議論が進まないので、貴重な情報といえる。

歯科インプラントにかかわる感染のレビュー

A review of dental implants and infection

A.D. Pye*, D.E.A. Lockhart, M.P. Dawson, C.A. Murray, A.J. Smith
*Glasgow University, UK

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 104-110


歯科インプラントが歯牙欠損の管理に一般に用いられるようになっている。インプラントは汚染された手術野に埋入されるものの、その成功率は比較的高い。本稿では歯科インプラントに関するレビューを行い、感染およびインプラントの失敗をもたらす因子に焦点をあてる。文献検索を実施し、インプラント周囲の感染における微生物組成について分析した研究を特定した。歯科インプラント周囲炎の微生物叢は慢性歯周炎に類似しており、ポルフィロモナス・ジンジバリス(Porphyromonas gingivalis)やプレボテーラ・インターメディア(Prevotella intermedia)などの嫌気性グラム陰性桿菌、ベイロネラ(Veillonella)属菌などの嫌気性グラム陰性球菌、トレポネーラ・デンティコーラ(Treponema denticola)などのスピロヘータが優勢であった。整形外科での感染症によくみられる黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌の意義については異論があるが、臨床的感染部位から分離された場合には意義を有していることは明らかである。また、大腸菌群とカンジダ(Candida)属菌の病原体としての関与についても、さらなる縦断的研究を実施する必要がある。現時点では、歯科インプラント埋入に対する標準的な予防的抗菌薬レジメンや、インプラント周囲炎に対して広く受け入れられている治療法はない。感染が生じたインプラントの治療は困難であり、通常は抜去が必要となる。英国には、インプラント施術後の系統的なサーベイランスプログラムは存在しない。このため、そのようなプロジェクトを策定することが望ましく、それによって有用な疫学的データが得られると考えられる。

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クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)のリボタイプ027および106:臨床転帰とリスク因子

Clostridium difficile ribotypes 027 and 106: clinical outcomes and risk factors

F. Sundram*, A. Guyot, I. Carboo, S. Green, M. Lilaonitkul, A. Scourfield
*Royal Surrey County Hospital, UK

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 111-118


本研究では、イングランド南東部の地区総合病院において、クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)関連下痢症発症のリスク因子、固有のリボタイプとの関連、および芽胞による環境汚染について調査した。酵素免疫測定法による便検体からのC. difficileトキシンの検出後、下痢97症例由来のC. difficile分離株のリボタイピングを行った(サザンプトンの英国健康保護局にて実施)。分離株の各種抗菌薬感受性をE-testを用いて調査した。症例の抗菌薬投与歴を評価し、臨床転帰を追跡した。年齢、性別、病棟、入院期間、併存疾患をマッチさせた対照を設定し、リスク因子となる抗菌薬を条件付きロジスティック回帰分析を用いて判定した。シクロセリン-セフォキシチン-卵黄寒天培地により、病棟環境のサンプリングを行った。C. difficile分離株のリボタイプは45%が027、39%が106、10%が001であった。すべてのリボタイプがシプロフロキサシン、エリスロマイシン、およびセフォタキシム耐性であったが、メトロニダゾールおよびバンコマイシン感受性は保持していた。027菌株による粗死亡率(28日以内の死亡)は23%、早期死亡率(72時間以内の死亡)は11%であったが、リボタイプ106ではそれぞれ11%、3%であった。この症例対照研究により、7日を超えるシプロフロキサシン投与が有意なリスク因子であることが判明した(補正オッズ比3.72、95%CI 1.38~10.02、P=0.019)。環境サンプリングにより、室内用便器、差し込み式便器(bedpan shells)などの糞便で汚染された用具に芽胞が認められ、洗浄後も残存することが明らかとなった。シプロフロキサシン投与がC. difficile関連下痢症を助長すると考えられるため、使用は短期間に制限すべきである。交差伝播を予防するためには、臨床用具に用いる洗浄剤は殺芽胞活性を有するものである必要がある。

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監訳者コメント:
C. difficile関連下痢症の小アウトブレイクは日本の医療施設でも報告がみられるが、これほど大きな発生の報告はみられない。その理由として、C. difficileの検査室診断をあまり丁寧に行っていないことが考えられる。北米型の病原性の高いC. difficileの脅威が指摘されて数年になるが、いまだに日本であまり検出されないのは、単に検査室診断をされておらず、ノロウイルス感染症などの感染性胃腸炎として処理されているものも少なくないのではないかと推測する。

冠動脈バイパス術前に微生物シーラントによる処置を受けた患者における手術部位感染症の減少:症例対照研究★★

Reduction in surgical site infection in patients treated with microbial sealant prior to coronary artery bypass graft surgery: a case-control study

P.M. Dohmen*, D. Gabbieri, A. Weymann, J. Linneweber, W. Konertz
*Medical University Berlin, Germany

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 119-126


心臓手術後の手術部位感染症(SSI)は重篤な合併症の1つである。今回の症例対照研究では、冠動脈バイパス(CABG)術施行患者を対象として、シアノアクリル酸ベースの皮膚用微生物シーラント(InteguSealR)術前塗布がSSI率に及ぼす影響を調査した。2007年3月から11月に併用処置の有無にかかわりなくCABG術を受けた患者676例のうち、545例に標準的術前ケアを行い、131例には微生物シーラントによる前処置を併用した。微生物シーラントによる前処置を受けた131例中90例と対照90例とを、SSIリスク因子であることが確立している術前および術中の因子でマッチさせた。術前のSSIリスクスコアは微生物シーラント群9.9±4.3、対照群9.7±4.0(P=0.747)、術前から術中のリスクスコアはそれぞれ9.7±4.1、8.7±3.5(P=0.080)であった。微生物シーラント群では頸動脈病変(P=0.019)、うっ血性心不全(P=0.019)、急性心筋梗塞(P=0.001)、および緊急手術(P=0.026)の頻度が有意に高かった。追跡率は両群とも100%であった。術後30日間に浅部または深部の胸骨創感染を発症した患者は対照群7例(7.8%)、微生物シーラント群1例(1.1%)であった(オッズ比7.5)。まとめとして、術前患者への前処置に微生物シーラントを追加することにより、CABG術後のSSI発生率が低下すると考えられるが、明確な結論を導く前にさらなる大規模試験を実施する必要がある。

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監訳者コメント:
術前に皮膚に対して微生物シーラントの処置を行ってSSIを減少させたという興味深い研究である。症例対照研究であるため、処置群(症例群)と無処置群(対照群)の背景因子に差がでているが、処置群のほうがむしろ術前合併症などの背景因子は悪く、にもかかわらずSSIは対照群のほうが多かった。微生物シーラントのSSI防止効果、特に心臓血管外科や整形外科などの清潔手術における有用性を強く示唆する論文である。

病院ネットワークを利用した手術部位感染症発生率の低減:フランスのISO-RAISINサーベイランスシステムの結果★★

Reducing surgical site infection incidence through a network: results from the French ISO-RAISIN surveillance system

P. Astagneau*, F. L’Heriteau, F. Daniel, P. Parneix, A.-G. Venier, S. Malavaud, P. Jarno, B. Lejeune, A. Savey, M.-H. Metzger, C. Bernet, J. Fabry, C. Rabaud, H. Tronel, J.-M. Thiolet, B. Coignard, for the ISO-RAISIN Steering Group
*Coordinating Centre for Nosocomial Infection Control, Northern Region, France

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 127-134


手術部位感染症(SSI)は院内感染制御プログラムの主要な標的の1つである。著者らは、ISO-RAISIN(infection du site operatoire-Reseau Alerte Investigation Surveillance des Infections)と称する全国的なSSIサーベイランスシステムの8年間にわたる成果を評価した。毎年3か月間、手術を受けた連続症例を登録し、術後30日間調査を行った。標準的な判定基準に従ったSSIの診断や、創分類、米国麻酔科医学会(American Society of Anesthesiologists;ASA)スコア、手術時間、待期的手術/緊急手術、および手術の種類などのリスク因子に関する個々の患者のデータを、標準化した書式に記入した。1999年から2006年の間に838の参加病院で手術を受けた964,128例に、14,845件のSSIが確認された(全体の粗発生率1.54%)。全体のSSI粗発生率は2.04%から1.26%に(P<0.001、相対減少率-38%)、全米病院感染サーベイランスシステム(NNIS)-0で補正したSSI発生率(監訳者註:SSIサーベイランスにおけるNNISリスクインデックスが0の症例のみのSSI発生率)は1.10%から0.74%に(P<0.001、相対減少率-33%)低下した。顕著なSSI発生率低下が観察されたのはヘルニア修復と帝王切開であり、次いで胆嚢摘出術、人工股関節形成術、および乳房切除術であった。病院ネットワークを利用したベンチマーク達成を目指す積極的サーベイランスは、SSI発生率を低下させる有効な戦略である。

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監訳者コメント:
フランスの全国的SSIサーベイランスに関するまとまったデータ。SSIサーベイランスがSSIを減少させる効果をもつことを明確に示している。SSIサーベイランスのモチベーションを高める文献である。

1分半の手術時手指ラビング法プロトコールの実践時の殺菌効果

Bactericidal efficacy of a 1.5 min surgical hand-rubbing protocol under in-use conditions

G. Kac*, E. Masmejean, M. Gueneret, A. Rodi, S. Peyrard, I. Podglajen
*Hopital Europeen Georges Pompidou, France

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 135-139


SterilliumRを用いた1分半の手術時手指ラビング法は、3分間の処置と同等の効果があることが健常ボランティアで示されている。本研究の目的は、この結果が実践時に再現可能かどうかを検討することである。750床の3次ケア大学病院の外来手術室で9週間にわたり、2種類の手術時手指ラビング法の比較、またポビドンヨード(4%)スクラブ液を用いたスクラブ法との比較を、25件の種々の外科手術の前後に行った。ラビング法またはスクラブ法の実施前と終了後1分以内(即時効果)、および手術終了時(持続効果)に、培養プレート上に外科医の利き手をスタンプした。好気条件下で37℃、48時間、プレートを培養した。24時間後と48時間後にコロニー数を計数した。結果を手指あたりのコロニー形成単位(cfu)で表した。ラビング法またはスクラブ法実施前であるベースライン時には、手指の細菌量は3群間で有意差は認められなかった(P=0.19)。即時の抗菌効果または持続的な抗菌効果については、3分間のラビング法プロトコールではスクラブ法プロトコールと比較して手指の微生物数の有意な減少がみられたが(それぞれP=0.04、P=0.02)、1分半と3分間のラビング法プロトコールの比較では、減少に有意差は認められなかった(それぞれP=0.41、P=0.36)。1分半のプロトコールを用いたSterilliumRによる手術時手指擦式法は、手術時の手指消毒の有力な代替法と見なすべきである。

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監訳者コメント:
Sterilliumという2-プロパノール40%、1-プロパノール35%の混合アルコールベース製剤において、1分半のラビング法で従来法と同等の消毒効果があるとの文献である。アルコールベースなら作用が瞬間的なので、1分半以上擦り込んでもこれ以上の効果向上がみられないのは、当たり前といえば、当たり前である。ポビドンヨードは、ヨウ素が基剤から緩やかに放出されるようにした徐放製剤であるので、3分程度かけてスクラブしないと、十分なヨウ素が放出されないために消毒作用が発揮できない。よってアルコール製剤よりは長時間の衛生時間が必要となるのである。

本当に清潔か? 病院の清浄度判定のための4つの方法の有効性評価★★

Is it really clean? An evaluation of the efficacy of four methods for determining hospital cleanliness

O. Sherlock*, N. O’Connell, E. Creamer, H. Humphreys
*Royal College of Surgeons in Ireland, Ireland

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 140-146


効果的な病院清掃の重要な構成要素の1つとして、使用する方法の有効性のモニタリングがある。一般的に、清掃効果のモニタリング法として推奨されている手法は、視覚的評価である。本研究では、病院内表面の清掃効果を判定する4つの方法、すなわち視覚的評価法、化学的方法(ATP)、微生物学的方法(好気性菌コロニー算定法[ACC])、およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)検出を比較した。各試験法により許容可能または「清潔」と判定された割合は視覚的評価法93.3%、ATP法71.5%、好気性菌コロニー算定法92.1%、MRSA法95.0%であった。視覚的評価のみが、表面の清浄度または清掃効果の評価方法として必ずしも有効なものではなかった。スワブ標本120個の平均ATP値は清掃前612相対発光量(RLU)(範囲72~2,575)、清掃後375 RLU(範囲106~1,071)であった(基準として受け入れられている値は500 RLU)。微生物学的方法による算定値が低い病院環境では、ATPなどの化学的試験法を採用することで清掃効果に関するさらなる情報が得られると考えられるとともに、ATPにより得られた情報により、清掃の追加や清掃スケジュールの改定を要する環境表面の判定が可能となる。

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監訳者コメント:
個人的には、ATPを用いた化学的評価法を環境清掃の指標に用いることに、強い違和感を感じている。ATPは確かに鋭敏に清浄度を評価することができるが、どれほど鋭敏に汚れを検出したとして、病原性を反映しているわけではないからである。人間自体は微生物のホストでもあり、環境中には無数の有機物が浮遊しているのに、それを半導体工場のレベルまで減らすことに、いったいどれほどの院内感染予防効果があるのであろうか? ただし、手術器械の洗浄工程を定期的に監査するために用いるのであれば、この方法は客観的で、簡便で、再現性も高く、理想的なツールである。同様の論文として、Journal of Hospital Infection (2008) 69, 156-163を参照されたい。

中国北京の集中治療室由来バンコマイシン耐性エンテロコッカス・フェシウム(Enterococcus faecium)アウトブレイク関連株の分子特性★★

Molecular characterisation of outbreak-related strains of vancomycin-resistant Enterococcus
faecium
from an intensive care unit in Beijing, China

X. Zhu*, B. Zheng, S. Wang, R.J.L. Willems, F. Xue, X. Cao, Y. Li, S. Bo, J. Liu
*Peking University First Hospital, China

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 147-154


2006年9月から2007年8月に20床の集中治療室(ICU)で14例の患者に発生したバンコマイシン耐性エンテロコッカス・フェシウム(Enterococcus faecium)によるアウトブレイクを調査した(発生率は1,000 ICU患者日あたり3.56例)。vanAE. faeciumの分離株18株をパルスフィールド・ゲル電気泳動により解析したところ、合計14タイプが検出された。Multilocus sequence typing(MLST)法により、異なる8つの配列型(ST)(ST78、ST117、ST203、ST316、ST362、ST363、ST364、ST365)が同定され、このうち4つ(ST362、ST363、ST364、ST365)は新型であった。17株はclonal complex CC17に属しており、このうち16株はesp遺伝子を保有していた。vanA型バンコマイシン耐性腸球菌をコードする18個のTn1546様配列は3つのタイプ(1型~3型)に分類され、これらはすべてIS1216VとIS1542の両方の挿入配列を保有していた。フィルターメイティング法(filter mating method)により、vanAE. faecium分離株14株のバンコマイシン耐性は、1.3×10-6~6.4×10-5の頻度でE. faecium間で伝達されていることが示された。今回の結果は、本ICUのアウトブレイク中にCC17 E. faecium間でTn1546様配列の接合伝達が生じたことを示唆している。

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監訳者コメント:
10-6から10-5の頻度で接合伝達が発生するということは、微生物が一晩で106 cfu以上まで増殖可能であることを考えると、耐性遺伝子が菌株間で非常に高頻度に伝達されていることがわかる。しかもひとたび耐性遺伝子を受け取ると、感受性株が一気に耐性株になるということなので、①分裂増殖(垂直方向)と、②遺伝子の伝播(水平方向)の両方向で耐性株が急速に広がる特性があり、コントロールは非常に困難である。これに対しMRSAでは、基本的に②が主方向なので、手指衛生と接触感染予防策で十分コントロールが可能である。こういったことから、MRSAがコントロールできていない施設では、VREが持ち込まれるとあっという間にアウトブレイクしてしまうので、注意が必要である。

オーストラリア・ニュージーランド新生児ネットワーク(Australian and New Zealand Neonatal Network)の新生児院内感染症罹患率の解析

Analysis of neonatal nosocomial infection rates across the Australian and New Zealand Neonatal Network

A.W. Gill* on behalf of The Australian and New Zealand Neonatal Network
*King Edward Memorial Hospital, Australia

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 155-162


本稿では、オーストラリア・ニュージーランド新生児ネットワーク(Australian and New Zealand Neonatal Network)に参加している26施設の新生児院内感染症罹患率の相違について報告する。2002年から2004年に収集した出生時体重1,000 g未満の新生児計3,180例、260,694病院日のデータを解析した。出生時体重1,000 g未満の新生児の全感染症罹患率は、総入院日数1,000日あたり5.02[95%信頼区間(CI)4.75~5.30]で、既報データと同等であった。入院から35日間の打ち切りデータでは、感染症罹患率は1,000日あたり13.88(95%CI 13.14~14.65)であった。次に、各施設の標準化推定感染症罹患率を、在胎期間および性別で補正して算出した。観察感染症罹患率と推定感染症罹患率の差の解析から、参加施設によって院内感染症罹患率に大きなばらつきがあることが示された。3施設の院内感染症罹患率は、全集団の値を有意に下回った(P<0.005)。これらの施設の臨床実践法の相違をさらに分析することにより、ネットワークにとって有益な実践法が明らかになると考えられる。

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監訳者コメント:
新生児における院内感染症発生率は、生下時の在胎週数によっても著しく異なるので、その補正は不可欠である。成人とは異なり、非特異的バリアである皮膚も未形成なまま生まれてくることも多い。そういった意味では、この領域の研究も実践もこれからである。

2000年から2007年の小児病棟における水痘・帯状疱疹ウイルス曝露:経口アシクロビルによる安全かつ有効な曝露後予防★★

Varicella zoster exposure on paediatric wards between 2000 and 2007: safe and effective post-exposure prophylaxis with oral acyclovir

M. Shinjoh*, T. Takahashi
*Keio University, Japan

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 163-168


水痘・帯状疱疹ウイルスは感染性が強く、免疫不全患者に重篤な合併症を引き起こす恐れがある。当院では同ウイルスへの曝露を受けた患児が水痘の二次感染症を発症するのを予防するため、2000年から曝露後予防として経口アシクロビルを使用している。2000年から2007年に当院の小児病棟では、予期しない水痘発症が11例、予期しない帯状疱疹発症が11例にみられた。接触者は174例で、水痘への曝露131例、帯状疱疹への曝露43例であった。合計163例(94%)が曝露後予防投与を受け、11例(6%)は予防投与を受けなかった。アシクロビルのみの予防投与を受けた接触者の二次感染症発症率は、全接触者2.1%(141例中3例)、免疫不全の接触者で1.3%(76例中1例)であった。曝露後予防投与を受けなかった接触者の二次感染症発症率は有意に高かった(18%、11例中2例)(P<0.05)。曝露後予防投与による有害事象の報告はなかった。結論として、小児病棟における水痘・帯状疱疹ウイルス曝露後の経口アシクロビルによる曝露後予防は、安全かつ有効である。

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監訳者コメント:
アシクロビルによる水痘の曝露後予防(PEP)の効果についての論文である。従来からのPEPとしては、72時間以内のガンマグロブリン投与や水痘ワクチン接種が推奨されていた。水痘については、合併症として致命的なものが少ないことから、英国では水痘ワクチンそのものが普及していない。ガンマグロブリンは効果が低く、血液製剤を使用するリスクもある。よって抗ウイルス薬によるPEPが望ましいが、抗ウイルス薬は抗菌薬に比べて一般的に副作用が強いことから、今までPEPとしての使用に躊躇していた。しかしほとんどの症例で発病を防げたことから、今後は有力な選択肢として期待できる。副作用については、もう少し長期的に多数の症例でみていく必要があると思う。

プレホスピタル救急サービスチーム(Services Mobiles d'Urgence et de Reanimation;SMUR)が挿入した末梢静脈カテーテルの保菌状態の評価

Evaluation of colonisation of peripheral venous catheters inserted by prehospital emergency service teams (SMUR) in France

E. Ezingeard*, M. Coudrot, S. Guyomarc’h, G. Aubert, J.L. Blanc, J.C. Bertrand, B. Tardy, F. Zeni
*CHU St Etienne, France

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 169-175


フランスのプレホスピタル救急蘇生サービスチーム(Services Mobiles d'Urgence et de Reanimation;SMUR)が挿入した末梢静脈カテーテルの保菌状態に関するデータは、文献にはなっていない。SMURチームのみが挿入・管理した末梢静脈カテーテルの保菌状態を、前向きの記述研究により評価した。合計171本の末梢静脈カテーテルを調べた。微生物学的検査では7本のカテーテルが陽性であった(4.09%、閾値を102 cfu/mLとした場合)。患者特性および介入の特性に関する解析から、保菌患者には高齢患者が有意に多いこと(P=0.02)、静脈アクセスが不十分であること(P=0.006)、およびカテーテル径が小さいこと(P=0.009)が示された。その他の評価基準、すなわち性別、病因、介入部位、静脈穿刺数・部位、血圧、およびカテーテル留置期間については、有意差は認められなかった。本試験で認められた保菌状態の絶対値は、既報の値と同等のようであったが、カテーテル留置期間が既報(日単位)と今回のデータ(分単位)とで大きく異なるため比較はできない。今回の研究から、患者の不快感と時間的・金銭的コストに加え、このようなルーチンのカテーテル交換に関する現行の推奨を再評価すべきことが示唆される。保菌状態に関して、リスク因子を考慮した個別のカテーテル交換法をルーチンの交換法と比較する無作為化試験の実施が望まれる。

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