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レーティング:[監訳者による格付け]
★★…是非読むことをお勧めする論文 ★…読むことをお勧めする論文

ノロウイルスに対する感染制御対策:半閉鎖環境下でのアウトブレイクのシステマティックレビュー

Infection control measures for norovirus: a systematic review of outbreaks in semi-enclosed settings

J.P. Harris*, B.A. Lopman, S.J. O'Brien
*Health Protection Agency, Centre for Infections, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 1-9


閉鎖環境下でのノロウイルスのアウトブレイク時の制御対策の有効性に関するエビデンスを評価するために、発表されている査読論文のレビューを行った。レビューの対象として特定した論文は47報であり、この中には2件以上のアウトブレイクを報告している論文も含まれ、解析対象となったアウトブレイクは72件であった。論文から抽出するデータ項目は、発生率、感染者数と感染リスク者数、症例の定義またはアウトブレイクの定義、アウトブレイク制御対策の実施の有無、介入の効果に関する報告とした。データを分析し、異なる環境下で発生したアウトブレイクの相違点、およびアウトブレイク中にみられた制御対策の実施の有無別の相違点を特定した。レビューした論文はいずれも先進国で発生したアウトブレイクの報告であった。感染制御対策の実施が、アウトブレイクの持続期間や全発生率(全環境の合計)または特定環境下の発生率に影響するというエビデンスは認められなかった。アウトブレイクの持続期間中央値は、制御対策が実施された場合は16日間(範囲1~44日)、実施されなかった場合は14日間(範囲2~92日)であった。適切な感染制御法はノロウイルスアウトブレイク制御の鍵となるが、残念ながら現時点の発表論文には特定対策が有効であることを裏づけるエビデンスは見当たらない。

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監訳者コメント:
ノロウイルスの感染対策が効果的だというエビデンスは導き出せていない。初発者発生時の環境汚染や不用意な曝露を受けた患者・職員の対策が二次発症抑止の鍵となるが、より効果的な対策の組み合わせが必要なのかもしれない。

偏執的な服装規定、特にズボン

Pants, policies and paranoia…

S.J. Dancer*
*Hairmyres Hospital, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 10-15


英国では病院感染の増加を受けて、政府の保健部門は医療従事者の服装規定を導入した。これらの規定には、半袖の着用、腕時計や宝飾品の禁止、ネクタイや白衣の禁止などの対策が含まれる。これらの用品上には病院病原体が認められるが、これらが病院感染伝播に重要な役割を果たしているとのエビデンスはなく、このような服装規定は多くの批判を受けている。本稿では、新しい服装規定の基盤となっているエビデンスを検討したうえで、最近の規定を正当化する十分なエビデンスはないことを述べる。服装規定は、効果的な感染制御のためというよりも政治的姿勢を表すことが目的のように思われる。また、病院感染を対象とした英国の「ゼロトレランス」令は、機能不全に陥った医療制度と個人の説明責任とのバランスが取れていない。このような服装規定は良好な実践を目的としているのかもしれないが、安価で短期的な解決法への過度な依存は、病院感染の長期的な問題には十分に対応できないと考えられる。

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監訳者コメント:
かなり管理者と現場の間の感情論に基づく論文である。対策の骨子がまるで日本の中高生の学生指導のようでもある。装飾品が接触伝播の原因として指摘されているのは従来の論文にあり、エビデンスのあるものないものが混じっている状況である。

腕時計の装着と病院感染

Wristwatch use and hospital-acquired infection

A.R. Jeans*, J. Moore, C. Nicol, C. Bates, R.C. Read
*Royal Hallamshire Hospital, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 16-21


腕時計装着者および非装着者を対象とした連続2件の横断的コホート研究を実施し、病院に勤務する医療従事者の手首と手指から試料を採取して細菌汚染を調べた。1件目の研究(100例)では、手首の試料を皮膚のスワブで採取し、手の試料は直接プレートに接種した。2件目の研究(155例)では、手首の試料を各医療従事者が腕時計を外した直後に採取した。1件目の研究では、黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)が腕時計装着者の25%、腕時計非装着者の22.9%に認められた。腕時計装着者の手首の菌数は非装着者より多かった(P < 0.001)が、手指の菌数には差がなかった。2件目の研究では、試料採取前に腕時計を外した場合は、手指と手首の両方の菌数が腕時計非装着者と比較して多かった(P < 0.001)。結論として、腕時計の装着により手首の細菌汚染が増加するが、時計に接触しなければ手指の汚染が増加することはない。

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監訳者コメント:
結果評価として“時計にさわらなければ”とあるが、時計にはさわるであろうから、時計はしないほうがよいとの論旨も成り立つ。指輪やつけ爪なども同様である。

診療時の服装の変更により患者・医師関係を損なわずに交差感染の可能性を減少させることができるか?

Can changes in clinical attire reduce likelihood of cross-infection without jeopardising the doctor‐patient relationship?

C.L. Shelton*, C. Raistrick, K. Warburton, K.H. Siddiqui
*Tameside General Hospital, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 22-29


調査により医療従事者の衣服は病原体に汚染される可能性があることが示されている。本研究の目的は、交差感染の可能性を減少させるために病院勤務医が服装を変更しても患者・医師関係を損ねることはないかどうかの判定である。男性55例および女性45例の入院患者(平均年齢52.89歳)を無作為に選択し、反復測定実験研究を実施した。参加者に対して医療従事者の服装の写真を複数示し、各服装の適切度を5点リッカート尺度で評価させた。次に交差感染における服装の重要性に関する標準化した説明文書を読ませ、再度評価を行った。説明文書を読む前は大半の服装に有意差は認めらなかったが、カジュアルな服装(男女いずれも)および半袖上衣(女性)の適切度の評価は有意に低かった。説明文書を読んだ後に最も適切と評価された服装は、手術着および半袖の上衣・シャツであった(P < 0.0001)。男性の服装では、半袖シャツと手術着との評価の間に有意差はなかった。女性の服装で好ましいとされたのは手術着であった(P = 0.0005)。参加者は医療従事者の服装に対して有意な好みを示さなかったが、カジュアルな服装のみには嫌悪感を表した。しかし、交差感染における服装の重要性に関する情報を与えられると好みが変化し、感染リスクを最小限に抑え得る服装を好むようになった。

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監訳者コメント:
外観よりも、実際に身につける着衣の清潔が重要である。手術着を着たまま帰宅する医療従事者も米国ではあり、外観にとらわれてばかりいてはいけない。

医師の服装に対する患者の見解

Patients’ perspectives on how doctors dress

S. Palazzo*, D.B. Hocken
*University of Oxford, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 30-34


院内感染は深刻な問題である。感染の拡大への対策として、英国では多くの国民保健サービストラストが「肘以下は露出し、ネクタイは着用しない」とする服装規定を採用している。この規定は、2007年9月に英国保健省が発表した医療従事者の服装に関するガイドラインを受けたものである。病原体が衣服に定着する可能性に関する研究はあるが、服装規定や方針の変更に対する患者の意見に関する研究は行われていない。この問題を検討するため、英国スウィンドンのGreat Western病院の患者75例を対象として質問票調査を実施した。この結果、患者は医師の服装は重要であると考えているものの、ネクタイや白衣の着用は望んでいないことが判明した。また、手術着は好ましい服装であると見なされていた。医師の識別や医師の階級の判別に関する問題の指摘が多かった。患者は概して新しい服装規定を認識しておらず、服装規定と感染制御との関連について知っている患者はほとんどいなかった。今回の調査から、患者は医師に「格式高い」服装を望んでいるわけではないことが示された。医師の識別に関する問題や手術着が適切であるとする患者の意見を考慮すると、「医師の制服」として手術着を導入することを検討すべきである。また、方針変更の告知および感染制御に関する患者の認識向上への取り組みが必要である。

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監訳者コメント:
医療従事者に対する固定観念と許容範囲の接点を見いだす研究といえよう。服装の規定は比較的日本のほうが曖昧なのかもしれない。

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)全入院患者対象スクリーニング:国民保健サービス(NHS)スコットランド先駆的プロジェクトの中間結果

Universal screening for meticillin-resistant Staphylococcus aureus: interim results from the NHS Scotland pathfinder project

J.S. Reilly*, S. Stewart, P. Christie, G. Allardice, A. Smith, R. Masterton, I. Gould, C. Williams
*Health Protection Scotland, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 35-41


医療技術評価(Health Technology Assessment;HTA)からの勧告に従って、スコットランドの3地域における急性期ケア病院6施設へのすべての入院患者(29,690例)を対象にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)(MRSA)に関するスクリーニングによる前向きコホート研究を実施した。その結果、入院時に患者の7.5%がMRSAを保菌していたことが示された。保菌に関連する因子は、再入院、入院病棟の専門科(最も高いのは腎臓内科、老年科、皮膚科、および血管外科)、高齢、およびどこからの入院であるかという点(介護施設または他の病院)であった。病院獲得型MRSA感染症を発症したのは、保菌が確認された患者で3%であったのに対して、非保菌患者は0.1%に過ぎなかった。保菌率が高い専門科の入院病棟ではMRSA感染率も高かった。スクリーニングを拒否した患者(11例、0.03%)および治療を延期した患者(14例、0.05%)はごく少数であった。医療施設としての問題点がいくつか判明したが、その中にはスクリーニング実施率(88%)や除菌実施率(41%)が不完全であることが含まれていた。除菌の実施が不完全であった原因は、主として入院期間が短かったことや検査結果が出るまでに要する時間であった。患者が他の病棟へ移動することから、HTAが推奨している高リスク病棟の患者だけでなく、すべてのMRSA陽性患者を対象に除菌を行うように決定されていた。また、MRSA患者を管理するための隔離設備が不十分であることも問題点の1つであった。この研究から、病院内のリスクを減少させるための除菌が、入院期間が短いために十分に実施できないという重大な問題が明らかとなり、また感染制御のための予防策が中心的役割を担うことが再確認された。MRSA全入院患者対象スクリーニングにおける費用および臨床上の有効性に関するHTAモデルを再び普及させるような新しい結論を下すためには、さらなる研究を行う必要がある。

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監訳者コメント:
MRSA対策に積極的監視検査をどのような範囲で実施するべきなのか議論が続いているが、この論文で示されているように培養・同定までの約2日の期間が必要であることが、結果に基づいた対応に遅れを生じさせる点に注意が必要である。最近ではPCR検査などにより、より迅速にMRSAを同定する試みも報告されているが、そのコストを検討しなければならず、また、この論文にもあるように隔離のためのスペースが十分ではない点も議論しなければならない。いうまでもなく、積極的監視検査はMRSA保菌の有無を確認することに意義があるのではなく、その結果に基づいた対策によりMRSA感染症を減少させる結果に結び付けなければならない。

医療関連感染と患者の体験:患者との面接による定性的研究

Healthcare-associated infection and the patient experience: a qualitative study using patient interviews

E. Burnett*, K. Lee, R. Rushmer, M. Ellis, M. Noble, P. Davey
*University of Dundee and Social Dimensions of Health Institute, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 42-47


患者の声が耳に届くようにするためには、医療への患者の関与を増大させる必要があることが重視されてきている。今回の探索的研究では、患者との詳細な対面面接を実施して、医療関連感染症に関する体験を聴取した。面接の対象は、黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)血流感染症と診断された患者および同一の病院に入院したが血流感染症と診断されなかった患者であった。感染症の有無にかかわらず、ほとんどの患者が重大な懸念事項として挙げたのは、コミュニケーションが口頭と書面のいずれも不足していたことであった。また、一部の患者は質問することにためらいを感じたと述べ、職員に対してその診療内容を質したいと述べた患者やその家族はごく少数であった。一部の患者は国民保健サービス(National Health Service;NHS)に継続的な信頼を寄せていたが、大多数の患者は医療関連感染症に関してNHSをほとんど、または全く信用しておらず、再び入院した場合には医療関連感染症が深刻に懸念されると述べた。これらの結果から、感染の予防と制御に関して、医療の質や患者の安全の向上を図り、患者の体験を改善するためには、取り組むべき多くの課題があることが示唆される。また、政策立案者、病院管理者、およびすべての医療従事者は、制度変更や情報に関する計画・評価への患者の関与を強化すべきである。

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監訳者コメント:
医療に関しても患者に当事者意識をもってもらうことが重要であり、医療安全の基本的な考え方とするべきである。

グルタミン酸脱水素酵素抗原・リアルタイムPCR法による毒素産生性クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)の2段階検出法

Two-step glutamate dehydrogenase antigen real-time polymerase chain reaction assay for detection of toxigenic Clostridium difficile

S.D. Goldenberg*, P.R. Cliff, S. Smith, M. Milner, G.L. French
*Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 48-54


現行で普及しているクロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染症の診断は、酵素免疫測定法による糞便中の毒素A/Bの検出[EIA(A/B)]に依拠している。この方法は感受性が低く偽陰性が多いために満足できるものではない。そこで、グルタミン酸脱水素酵素(GDH)の検出を利用したC. difficile感染症診断のための2段階アルゴリズムの有効性を調査した。GDH陽性検体を対象として、PCR法を用いてC. difficile毒素B遺伝子(tcdB)の検査を行った。C. difficile感染症が疑われる患者から採取した連続した500の糞便検体を対象として、2段階プロトコールによる診断の有効性を、Meridian Premier EIAキットを用いた毒素検出法と比較した。EIA(A/B)またはGDH検査のいずれかの方法で陽性であった検体の標準検査法は、培養細胞による細胞毒性中和法(culture/CTN)とした。500検体中36検体(7%)がculture/CTNで真の陽性と判定された。EIA(A/B)によると陽性検体14、偽陰性22、偽陽性2と判定された。2段階プロトコールでは陽性検体34、偽陽性2、偽陰性2と判定された。EIA(A/B)は感度39%、特異度99%、陽性的中率88%、陰性的中率95%であった。2段階アルゴリズムの診断の有効性はそれよりも高く、それぞれ94%、99%、94%、99%であった。PCR法で陽性を確定する前にGDHによるスクリーニングを実施するほうが、PCR法ですべての検体をスクリーニングするより安価であり、また、ルーチン使用に有効な方法である。C. difficile感染症に対する現行のEIA(A/B)検査は感度が不十分であるため他の方法に変える必要がある。しかし、これによりC. difficile感染症の発生率が見掛け上、変化する可能性があり、全国サーベイランス統計では説明が必要となると考えられる。

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監訳者コメント:
抗菌療法関連下痢症の起因菌として臨床的に最も重要なC. difficileを取り上げている。C. difficileは偏性嫌気性菌でありながら芽胞を産生することから環境を介して水平伝播することとなり、病院感染制御の観点からは最も対応が難しい病原体の1つである。C. difficileは偽膜性大腸炎のような激しい病態から軽症の下痢、さらには下痢を伴わないイレウスや中毒性巨大結腸症から大腸穿孔、原因不明の白血球数増加などの多彩な病態を呈することから、感染制御の観点だけでなく、臨床診断の観点からもより有効な診断方法を確立する必要がある。

ウイルス汚染除去のための過酸化水素ガス消毒システムの評価

Evaluation of hydrogen peroxide gaseous disinfection systems to decontaminate viruses

T. Pottage*, C. Richardson, S. Parks, J.T. Walker, A.M. Bennett
*Health Protection Agency, Centre for Emergency Preparedness and Response, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 55-61


この研究では、高濃度の耐性ウイルスの代用ウイルスを用いて、有機物汚染がある状態とない状態の両方において、一般的に使用されている2種類のガス消毒法の有効性を評価した。MS2バクテリオファージの懸濁液をステンレススチール製の担体の上で乾燥させて、過酸化水素蒸気(HPV)および気化過酸化水素(VHP)※※の2種類の過酸化水素ガス消毒薬に曝露した。病棟環境でこぼれ落ちた血液・体液に存在するウイルスをシミューレーションするために、バクテリオファージをさらに10%および50%のウマ血液の中に懸濁して乾燥させた。担体をガス消毒から一定の時間で取り出し、リン酸緩衝生理食塩水の中で攪拌して、標準的なプラークアッセイ法で定量した。HPV法とVHP法の有効性は、いずれもバクテリオファージの濃度によって変化して、HPV法では最低濃度でのウイルス[107プラーク形成単位(pfu)/キャリア]は10分間で6 log10減少を示したが、最高濃度(109 pfu/キャリア)では45分間を要した。VHP法では6 log10の減少を達成するのに最低濃度では30分間の曝露時間を要したが、最高濃度では60分から90分間であった。懸濁液に血液を加えるといずれの消毒とも有効性が著しく低下した。この研究からバクテリオファージに対するガス消毒の有効性は、ウイルス濃度だけではなく汚染状態にも規定されることが示された。病院で効果的な汚染除去を確実に行うためには、ガス消毒薬を使用する前の効果的な洗浄が、特に体液に高濃度の微生物が存在している場合には重要であることが強調される。

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監訳者コメント:
医療器材の消毒・滅菌については、その有効性を担保するためにも先立って器材が十分に洗浄されていることが必要である。一般的にいうと、適切な洗浄は汚染微生物数を4 log10減少させるとされる。
ちなみに1 log10減少とは1/10すなわち10%とすることであり、2 log10減少とは1/100 = 1%、4 log10減少は1/10,000 = 0.01%、6 log10減少とは1/1,000,000 = 0.0001%とすることを意味する。

監訳者注:
過酸化水素蒸気(hydrogen peroxide vapour):Bioquell、Andover、Hants、英国。
※※気化過酸化水素(vapour hydrogen peroxide):Steris、Basingstoke、英国。

新規銅殺生物剤の追加の有無による超極細繊維による清掃技術の効果

Performance of ultramicrofibre cleaning technology with or without addition of a novel copper-based biocide

D. Hamilton*, A. Foster, L. Ballantyne, P. Kingsmore, D. Bedwell, T.J. Hall, S.S. Hickok, A. Jeanes, P.G. Coen, V.A. Gant
*Dumfries and Galloway Royal Infirmary, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 62-71


この研究では病院のいくつかの業務環境、特に救急病棟およびその他の3病棟において、超極細繊維の布製モップ(UMF)による細菌除去能力を、水で湿らせた場合(UMF + 水)と新規銅殺生物剤で湿らせた場合(UMF + CuWB50、300 ppm)で比較した。指定した合計13か所の環境表面(各病棟10か所ずつ)からサンプルを採取、回収、培養して、各環境表面の総生菌数を計測した。サンプルの採取は週3回、清掃1時間前、1時間後および4時間後に実施した。この研究の実施期間は7週であった。2病棟は、3週間UMF + 水で清掃した後に4週間UMF + CuWB50で清掃した。病棟および時期の相違によるバイアスを除外するため、クロスオーバーデザインを用いて他の2病棟では逆の順序で清掃を行った。多変量解析を用いて、認められたすべての相違についてその程度と有意性を明らかにするとともに、潜在的な交絡因子の影響を排除した。測定を行った環境表面の総生菌数の減少率はUMF + 水による清掃で30%、UMF + CuWB50による清掃では56%であった。CuWB50の抗菌効果には(清掃の直後に認められる)直接的効果および約2週間持続する残存効果の2つがある。残存効果を持続させるためには、定期的にCuWB50を使用する必要がある。「実際」の病院環境で実施したこの研究からは、UMFの微生物学的清掃効果は有望であり、その効果はCuWB50により向上することが示された。

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監訳者コメント:
一般的な病院清掃においては普通のモップとクロス、界面活性剤や四級アンモニウム塩が利用されている。最近はマイクロファイバー素材の有用性が報告されていたが、この論文ではさらに新しいテクノロジーとして超極細繊維(ultramicrofibre)および残留効果を示した銅化合物CuWB50の有効性が報告された。最近は銅化合物の殺菌性に注目した研究が多く、今後の展開が注目される。

病院環境汚染の減少における銅の役割

Role of copper in reducing hospital environment contamination

A.L. Casey*, D. Adams, T.J. Karpanen, P.A. Lambert, B.D. Cookson, P. Nightingale, L. Miruszenko, R. Shillam, P. Christian, T.S.J. Elliott
*The Queen Elizabeth Hospital, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 72-77


環境は医療関連感染を引き起こす病原体のリザーバとなる場合がある。したがって、清掃のほかにも環境の微生物汚染を減少させるためのアプローチを検討する価値がある。銅に抗菌活性があることが知られているが、この特性は医療機関では利用されていなかった。今回、急性期ケア病棟でクロスオーバー試験を実施して、銅の使用について調査を行った。銅を含有する便座、蛇口のもち手、および病棟入り口のドアの押し板からサンプルを採取して微生物の有無を調査し、同一病棟内の銅を含有しない標準的な相当品目と比較した。これらから週1回、7時と17時にサンプルを採取して、10週間にわたって継続した。5週間後の時点で銅含有品目と非含有品目を入れ替えた。「指標微生物」を含む好気性菌の1 cm2あたり総数を計測した。銅含有品目の微生物数中央値は7時と17時のいずれも対照品目より90%から100%少なかった。1品目を除いてそれぞれの品目に統計学的な有意差が認められた。この試験期間で好気性菌コロニー総数の中央値が提案されたベンチマーク値である5 cfu/cm2未満を達成できなかったのは、対照品目でサンプルを採取した10か所の5か所、銅含有品目で10か所の0か所であった。指標微生物はいずれも1週目の1品目を除いて対照品目のみから分離された。したがって、病院の環境表面における銅含有材料の使用は、医療関連感染予防を補助するものとして有益である可能性があるが、さらなる検討が必要である。

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監訳者コメント:
最近は銅化合物の殺菌性に注目した研究が多く、今後の展開が注目される。

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Reproduced from the Journal of Healthcare Infection, Volume 91, © 2015 The Healthcare Infection Society, with permission from Elsevier.
Although the translation was carried out with the permission of Elsevier, the translation has not been reviewed by Elsevier prior to posting online.