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レーティング:[監訳者による格付け]
★★…是非読むことをお勧めする論文 ★…読むことをお勧めする論文

歯科用ユニットの水ライン:汚染源および交差感染

Dental unit waterlines: source of contamination and cross-infection

S. Kumar*, D. Atray, D. Paiwal, G. Balasubramanyam, P. Duraiswamy, S. Kulkarni
*Darshan Dental College and Hospital, India

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 99-111


歯科用ユニットは連日、一日中多くの患者の治療に使用され、特定の構成部品の微生物汚染が交差感染の重大な感染源となり得る。患者や歯科スタッフは歯科用ユニットから出る水やエアロゾルに頻繁に曝露されるため、歯科用ユニットの水の質は非常に重要である。この水は細菌、酵母、真菌、ウイルス、原虫、単細胞藻類、および線虫といった様々な微生物叢の温床であり、歯科用ユニットの水ラインの細い配管に水が滞留するために形成されるバイオフィルム中の微生物で汚染されることがある。このようにして汚染された水を、歯科用ハンドピースや3ウェイ・エアウォーターシリンジなどを用いた各種の治療に使用すると、感染の原因となるエアロゾルが発生する。本総説では、歯科用ユニット水ラインによる感染リスク、および歯科用ユニット水ラインの消毒に利用可能な各種の水処理方法に重点を置いて述べる。

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監訳者コメント
歯科領域の感染制御はこれまで主に目に見えるところで使用される歯科用器具にその焦点が置かれてきた。本論文は、いわば見えないところである水ラインの汚染に言及している。本文中には、これまで水ラインから分離された様々な病原体が示されている。これまで水ラインに関連するアウトブレイクは報告されていないものの、患者のリスクを低減させるための水ラインの処置は必要であろう。機器製造会社などが様々な消毒方法を提示している。

手術時手指消毒:最新の情報

Surgical hand preparation: state-of-the-art

A.F. Widmer*, M. Rotter, A. Voss, P. Nthumba, B. Allegranzi, J. Boyce, D. Pittet
*University Hospital Basel, Switzerland

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 112-122


手術時手指消毒は、手術による感染を減少させる手段の1つとして、19世紀から推奨されてきた。本論文では、手術時手指消毒のエビデンスおよび主要目的と、現在使用されている製品の選択基準についてレビューした。北米と欧州の手術時手指消毒用製品を選択する際の試験・検証法を比較した。薬用石けんおよび擦式アルコール製剤を用いた手術時手指消毒について、その技術面、処置に要する時間、乾燥時間、想定される副作用、および最適な製剤選択のための因子などの考察を行った。手術時手指消毒にブラシは推奨されない。抗菌作用の即効性、広範な抗菌スペクトル、副作用が少ないこと、およびすすぎ水による手指汚染リスクがないことから、手術時手指消毒には擦式アルコール製剤の使用が望ましいことは明らかである。このことは、水供給が乏しいか水質に問題があるような資源の限られた国にも当てはまる。

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監訳者コメント
アルコールは確かに優れた手指消毒薬であるが、たとえ手術直前に実施しても、手指表面の常在菌が死滅するだけで、毛嚢内の汗腺に生息しているブドウ球菌などは発汗に伴って表皮上に分泌されてくる。よって、クロルヘキシジンなど残留活性がある消毒薬を混合させた製剤がより望ましいと考えられてきたが、明確なエビデンスがないためにここでは単にアルコール製剤のみで括られている。State-of-artという割には、ツッコミが少々甘い感じのレビューである。

喉頭鏡ハンドルの汚染

Contamination of laryngoscope handles

D. Williams*, J. Dingley, C. Jones, N. Berry
*ABMU NHS Trust, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 123-128


患者1人ずつに対して滅菌済みまたは使い捨ての喉頭鏡ブレードが使用されるが、喉頭鏡ハンドルの消毒がルーチンで行われているとはいえず、患者と職員の間の病原体の伝播経路となる可能性がある。手術室32室に設置されている麻酔室で、「患者にすぐ使用できる状態にある」とされている喉頭鏡ハンドル64本から合計192サンプルを採取し、細菌汚染を半定量的に評価した。さらに、ハンドル58本から採取した116サンプルで、不可視の血液汚染の有無を検査した。ハンドルのうち55本(86%)から1種以上の細菌[腸球菌、メチシリン感性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)、クレブシエラ(Klebsiella)属菌、およびアシネトバクター(Acinetobacter)属菌など]が分離された。培養では、嫌気性菌、真菌、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌、バンコマイシン耐性腸球菌、または多剤耐性グラム陰性桿菌は検出されなかった。不可視の血液汚染も検出されなかった。分離された微生物の多くは病原性ではなかったが、これらの存在は喉頭鏡ハンドルから病原菌が伝播する可能性を示している。ハンドルの汚染対策には、使用前の消毒・保管の手順の改善、使い捨てのハンドルやシースの導入、およびハンドルの設計を変更して表面の刻み(ギザギザ)や接触点をなくすことなどが挙げられる。

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監訳者コメント
喉頭鏡ハンドルの消毒はあまり熱心に行われておらず、著者らが指摘するように交差汚染の媒介となりうる。研究では様々な病原体が喉頭鏡ハンドルから分離されており、興味深い所見であると同時に、喉頭鏡ハンドルの消毒滅菌に関する課題を投げかけた形になる。構造上、消毒滅菌は必ずしも容易ではなく、日常の使用中にいかに汚染を少なくするかも重要であろうし、把持した際に滑るのを防止するためであろう表面のでこぼこも、感染対策上はあまり好ましくない。

監訳者注
接触点:ブレードを折りたたんだときにハンドルと接触する点。

セボフルランおよびプロポフォールによる麻酔維持が消化管の待機的開腹手術後の手術部位感染に及ぼす効果★★

Effect of anaesthesia maintained with sevoflurane and propofol on surgical site infection after elective open gastrointestinal surgery

K. Shimizu*, M. Hirose, S. Mikami, K. Takamura, T. Goi, A. Yamaguchi, K. Morioka, T. Ichikawa, K. Shigemi
*University of Fukui, Japan

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 129-136


外科患者の周術期の酸化活性の増加は、術後の手術部位感染(SSI)を予防するとする報告がある。いくつかの臨床研究から、セボフルラン麻酔下の酸化活性はプロポフォール麻酔下と比較して高いことが示されている。そこで著者らは、セボフルラン麻酔はプロポフォール麻酔と比べてSSIを抑制するという仮説を立てた。SSIに対するセボフルランおよびプロポフォールによる麻酔維持の効果を検討するために、2007年1月から2008年12月に全身麻酔下で消化管の待機的開腹手術を受けた、米国麻酔科医学会全身状態スコア1~3の成人連続症例265例を対象としてSSIのサーベイランスを行った。麻酔維持として95例にセボフルラン、170例にプロポフォールを選択した。2種類の麻酔方法間の選択バイアスを回避するために、傾向スコア解析によりこれらの患者のペアワイズマッチングを行い、患者84組を決定した。セボフルラン麻酔群とプロポフォール麻酔群の間で、標準化感染比、すなわち実際のSSI発生数と全米病院感染サーベイランス(NNIS)のデータを用いて算出した予測されるSSI発生数の比率を比較した。傾向マッチング実施後のセボフルラン麻酔群の標準化感染比は1.89[95%信頼区間(CI)1.46~2.32]で、プロポフォール麻酔群(4.78、95%CI 4.30~5.27)と比較して有意に低かった(P = 0.02)。本研究から、セボフルランはプロポフォールと比較して消化管の待機的開腹手術後のSSIを抑制する傾向があることが示唆された。

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監訳者コメント
各群の症例数が100例未満と少ないが、マッチングがよく検討されている2群間での比較であり、この差はセボフルランによる麻酔のSSI抑止効果を示していると言えるのではないか。日本からのスタディであり、大規模な追試が待たれる。

熱安定性アデニル酸キナーゼを用いた技術:手術器具再処理に関する新規プロセスインジケータ、および検証ツールとしてのその使用

Thermostable adenylate kinase technology: a new process indicator and its use as a validation tool for the reprocessing of surgical instruments

J.R. Hesp*, T.M. Poolman, C. Budge, L. Batten, F. Alexander, G. McLuckie, S. O’Brien, P. Wells, N.D.H. Raven, J.M. Sutton
*Centre for Emergency Response and Preparedness, Health Protection Agency, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 137-143


ルーチンに使用されている自動洗浄消毒器の性能の検証に適した洗浄効果の定量的測定法として、熱安定性酵素アデニル酸キナーゼ(tAK)の評価を行った。市販の洗浄消毒器用ソイルまたは蛋白質を主成分とするソイルを用いて、2種類のインジケータ用材料を調製した。各インジケータは、tAK 100 μgを含むテストソイルをスチールまたはプラスチックの表面で乾燥させたものである。これらのインジケータを洗浄消毒器の各バスケット内に置き、通常の手術で汚染した手術器具とともに洗浄処理した。処理後、携帯用衛生監視機器を用いた迅速酵素アッセイ(検出時間2分)により、tAK残存活性を測定した。自動洗浄消毒器の全サイクル終了後の各インジケータのtAK残量は0.1~0.4 ngであり、除去量の平均log10値は5.8±0.3であった。洗浄消毒器の運転ごとの、または洗浄消毒器内のインジケータの位置によるtAK残存活性に、統計学的な差は認められなかった。tAKインジケータを用いて、洗浄サイクルの各段階における蛋白質除去の分析も行った。その結果、洗浄過程のあらゆる段階が蛋白質除去に寄与しており、主洗浄だけでも蛋白質活性が3.6~4.0 log10低下することが示された。このような迅速な読み取りが可能なインジケータ測定装置を用いた洗浄の定量的指標は、洗浄過程の新しい有効な検証方法となると考えられる。

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監訳者コメント
本号に掲載されているもう一報とともに、tAK活性による洗浄の定量的評価は今後汎用される可能性を持っていると考える。

洗浄剤の蛋白質除去効果の定量測定:プリオンを標的とした化学洗浄剤の比較評価

Quantitative measurement of the efficacy of protein removal by cleaning formulations; comparative evaluation of prion-directed cleaning chemistries

M. Ungurs*, J.R. Hesp, T. Poolman, G. McLuckie, S. O’Brien, H. Murdoch, P. Wells, N.D.H. Raven, J.T. Walker, J.M. Sutton
*Centre for Emergency Preparedness and Response, Health Protection Agency, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 144-151


変異型クロイツフェルト・ヤコブ病の原因となる感染性因子は安定性が高いため、医原性クロイツフェルト・ヤコブ病の伝播の可能性がある場合は、その制御のための手術器具の洗浄が重要となる。本研究では、テストソイルに熱安定性アデニル酸キナーゼ(tAK)を加えてステンレススチール上に塗布し、この代替汚染物質に対する種々の化学洗浄剤の効果を、卓上洗浄消毒器を使用した場合、予浸のみの場合、および予浸後に卓上洗浄消毒器を使用した場合で評価した。まず2種類のtAKで除去の容易さの試験を行ったところ、スルホロブス・アシドカルダリウス(Sulfolobus acidocaldarius)由来のtAKのほうが残留性が強かったため、これを化学洗浄剤の評価に採用した。従来の化学洗浄剤は全般的に、卓上洗浄消毒器で使用するほうが予浸に用いるよりも効果が高かった。成績が中程度の酵素洗浄剤を使用した卓上洗浄消毒器による処理の前に予浸を行った場合は、洗浄効果が改善し、tAKの残存活性に対する効果は予浸のみと卓上洗浄消毒器洗浄との相加的効果よりも高かった。プリオンを標的とした4種類の化学洗浄剤のうちの3種類では、予浸単独でもtAK残存活性は4.8 log10以上低下して定量下限値未満となり、残存tAKは175 pg未満であった。従来のアルカリ洗浄剤でもtAK残存活性は定量下限値未満に低下したが、これは卓上洗浄消毒器を使用した場合のみであった。ステンレススチール上の乾燥したtAKソイルは、湿潤なソイルと比較して効果的な除去が困難であり、予浸時と卓上洗浄消毒器処理時のtAK残存活性はそれぞれ320倍と28倍であった。本研究により、様々な化学洗浄剤または処理過程による蛋白質の除去効果を評価するうえで、tAKインジケータが有用である可能性が示された。

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監訳者コメント
tAKが洗浄効果の指標として有用である可能性、およびプリオンの伝播防止リスクに対する洗浄効果に関する洗浄剤間の相違を示す論文として、興味深い。

レジオネラ・ニューモフィラ(Legionella pneumophila)血清型1バイオフィルムの塩素系消毒薬耐性

Resistance of Legionella pneumophila serotype 1 biofilms to chlorine-based disinfection

I.R. Cooper*, G.W. Hanlon
*University of Brighton, UK

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 152-159


飲料水システム中のレジオネラ(Legionella)属菌は自治体水道水供給者と消費者に共通する重大な懸念事項である。本菌は、供給飲料水への塩素添加や頻繁な塩素処理サイクルを実施してもヒトにレジオネラ病、ポンティアック熱、市中肺炎を起こすことがあり、扱いが困難なヒト病原体である。飲料水の送水管の材質として一般的に採用されている2種類の物質、すなわち銅とステンレススチールを用いて、レジオネラ・ニューモフィラ(Legionella pneumophila)のバイオフィルム形成とその塩素処理への反応をそれぞれ3日間と3か月間で観察した。培養液として液体培地および滅菌水道水を使用したin vitroの予備試験から、L. pneumophilaは塩素存在下でも28日間は少数が生存可能であることが示された。次に、飲料水の送水に広く使用されているステンレススチールおよび銅の試片上でバイオフィルムを3日間、1か月間、2か月間にわたり形成させた。50 mg/Lの塩素に1時間曝露した直後は、バイオフィルムにコロニーの回復は認められなかったが、数日後では少数のコロニーが再び認められた。1か月後および2か月後のLegionellaバイオフィルムはいずれも、1時間の50 mg/L塩素処理を行っても生存し、かつ形成を持続することができ、最終的にはディスクあたり1×106 cfuを超えた。今回の研究から、L. pneumophilaはバイオフィルムを形成することにより高濃度の塩素への耐性を獲得することが示された。本研究はまた、飲料水の送水にも関係するものである。

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監訳者コメント
レジオネラについては、汚染水の飲水と発病の関係については、必ずしも科学的に明らかになっていないし、むしろ汚染した蒸気の肺胞への吸入が主たる病理である。この論文では2種類の水道管につきバイオフィルムから漏れ出てくるレジオネラの潜在的危険性について検討しているが、もしその懸念どおりであるとすれば、地域住民が広範に被害にあうはずである。しかしながら過去のレジオネラ集団感染の報告では、むしろシャワーヘッドなど末端部分の汚染に起因する事例しか報告がない。この理由として、主水管部分では流量が多いので混入したレジオネラが希釈されてしまうのに対し、末端部分では希釈の機会が乏しい可能性が指摘されている。いずれにしても、すべての水道管をシルバーコーティングするわけにはいかないので、レジオネラレベルが基準値を超えないように定期的モニタリングを行い、個別対処を行っていくしか当面の解決策はなさそうである。

医療器具洗浄剤によるバイオフィルム除去:バイオリアクターを用いた2種類の検出法の比較

Biofilm removal by medical device cleaners: comparison of two bioreactor detection assays

R. Hadi*, K. Vickery, A. Deva, T. Charlton
*University of NSW and SIRG, Australia

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 160-167


現在、医療器具の洗浄剤の効果を評価するための基準はない。医療器具の残留蛋白質は、プリオン伝播の恐れがあるため最小限にとどめる必要がある。ポリテトラフルオロエチレン試片に緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)バイオフィルムを形成させたバイオリアクター装置を使用した。バイオフィルムを種々の洗浄剤に浸漬し、バイオフィルムの加水分解後にクリスタルバイオレット染色法または市販の蛋白質定量法により残存バイオフィルムの検出を行った。各試験を3回ずつ実施し、バイオフィルムの減少率を非処理の対照群と比較した。残存バイオフィルム検出方法がクリスタルバイオレット染色法か蛋白質定量法であるかにかかわらず、バイオフィルム残存率に有意差は認められなかった。バイオリアクターのロッドに取り付けられた試片の処理およびロッド内の試片の位置は、洗浄効果または残存バイオフィルムの検出に有意な影響を及ぼさなかった。試験内変動および試験間変動については、10 g/L水酸化ナトリウム、Zen、および3 M Rapid Multi-Enzyme Cleaner(RMEC)70500などの優れた市販の洗浄剤では非常に小さかったが、バイオフィルム除去率が20%に満たないTween 20などの効果の劣る洗浄剤では大きかった。共焦点顕微鏡および電子顕微鏡により試験結果を視覚的に確認した。試験内変動および試験間変動のいずれもが小さかったこと、クリスタルバイオレット染色法または蛋白質定量法のどちらを用いても残存バイオフィルムの検出が可能であること、および検出装置は操作が簡便で安価かつ入手が容易であることから、本方法は外科手術器具洗浄剤のバイオフィルム除去効果を評価する試験法として適切であると考えられる。

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監訳者コメント
日本では、プリオン蛋白による汚染リスクなどすでに厚生労働省の通達により解消したという雰囲気が漂っているが、実は完全な除染は達成できてはおらず、現状での実施可能な最高レベルの方法を推奨しているに過ぎない。だから、このような蛋白除去の研究が継続されているのである。10 g/Lの水酸化ナトリウムは作業者の安全の面から病院内での仕様は向かない。現状では、ZenやRMECなどを適切に使用すれば、ほとんどの蛋白は影響のないレベルにまで除染することができそうである。

監訳者注
バイオリアクター(bioreactor):生物学的活性を調べる装置の総称。

北米の医療施設における医療器具洗浄器の洗浄効果

Cleaning efficacy of medical device washers in North American healthcare facilities

M.J. Alfa*, N. Olson, A. Al-Fadhaly
*St Boniface Research Centre, Canada

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 168-177


本研究の目的は、手術器具に付着する有機汚染物の最大レベルを判定するとともに、市販の汚染除去測定用キットTOSIRを、臨床的に意義のある有機物汚染試料として器械洗浄器の効果の評価に利用できるかどうかを明らかにすることである。試験データから、器械上の蛋白質およびへモグロビンレベルの測定値(それぞれ374、111 μg/cm2)は、TOSI目視スコア2~3の残存レベル(それぞれ267、60 μg/cm2)に相当することが示された。しかし、標準のTOSI(プラスチック製カバーなし;器械の洗浄評価用)およびTOSI Lum-Chek(細い管腔の器械の洗浄評価用)は洗浄が困難なものではないにもかかわらず、自動洗浄器処理後のTOSI目視スコアが1~5であることは、深刻な洗浄の問題があることを意味する。試験結果から、洗浄後の手術器具の炭水化物レベル(最大352 μg/cm2)およびエンドトキシンレベル(最大25,373 EU/cm2)が高い可能性が示されるとともに、最終すすぎ水の水質にこれまで認識されていない問題が存在することが示唆された。手術後・洗浄前の器具の炭水化物およびエンドトキシンレベルの平均値はそれぞれ138.9 μg/cm2、18.14 EU/cm2であった。洗浄後の蛋白質およびヘモグロビンレベルの平均値の減少は、いずれも99%を超えていた。これらのデータは、器械洗浄器に使用する水の水質を監視する必要があることを示している。また、医療施設で使用する洗浄器を監視する上で臨床的に意義のある方法を確実に提供するために、器械洗浄器の迅速な洗浄指標に関する標準化した基準を早急に確立する必要がある。

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監訳者コメント
我が国では、機械の性能についての検定試験や運用中の実施試験(in use test)についてはオートクレーブを除き、ほとんど普及していない。たとえば使用中の内視鏡洗浄機が本当に所期の性能を維持しているのかどうかについては、メーカーによる保守点検まかせであるにもかかわらず、その保守点検はコストカットや値引きサービスの対象となっているのである。これはとりもなおさず、「日本人は機械を無条件に信用しすぎている」という、リスク管理に対して人任せな国民性を反映しているものと考えられる。だからこのような簡便な運用中の実施試験法の開発と検証は大きな意義を持つのである。こういったfundamentals(すべての物事の基本中の基本)の重要性の認識は、欧米の知的レベルの層の厚さと深さを下支えしているのである。これに気づかない限り、我が国の先端技術の開発は、軽薄短小レベルを超えることができないであろう。

炭疽菌(Bacillus anthracis;Sterne株)に対する二酸化塩素消毒薬の殺芽胞活性の分析

Analysis of the sporicidal activity of chlorine dioxide disinfectant against Bacillus anthracis (Sterne strain)

B.M. Chatuev*, J.W. Peterson
*Galveston National Laboratory, USA

Journal of Hospital Infection (2010) 74, 178-183


ルーチンの表面汚染の除去は病院・検査室における必須の処置であるが、芽胞を殺菌する有効な非腐食性消毒薬の種類は限られている。二酸化塩素水溶液の殺芽胞効果を検討したところ、いくつかの想定外の問題に遭遇した。密封したマイクロチューブ内で、炭疽菌(Bacillus anthracis;Sterne株)の芽胞を種々の濃度の二酸化塩素水溶液に室温で3分間曝露した後、定量的細菌培養法により芽胞のlog10減少値を測定した。同様に、プラスチックまたはステンレススチール製の生物学的安全キャビネットの表面に消毒薬を噴霧した場合の芽胞減少を測定した。処置後の芽胞を10倍連続希釈した後、5%ヒツジ血液寒天平板培地に塗布し、生残コロニー数を計数した。密封したマイクロチューブ内の芽胞懸濁液に対する二酸化塩素水溶液の消毒効果は高く、わずか3分で生存芽胞数は8 log10減少した。これに対して、表面に消毒薬を噴霧または拡散させる操作では、溶液から二酸化塩素ガスが急速に揮発するため、芽胞の殺滅は1 log10のみにとどまった。二酸化塩素溶液を5%の漂白剤(0.3%次亜塩素酸ナトリウム)で調製すると、二酸化塩素水溶液の噴霧による効果が完全に回復した。二酸化塩素の揮発性に留意しないと不十分な消毒処置をもたらしかねず、重大な危険を招くことになる。二酸化塩素溶液に5%の漂白剤(0.3%次亜塩素酸ナトリウム)を添加すると効果が完全に回復し、安定性は1週間にわたり延長した。

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監訳者コメント
二酸化塩素は最近国内でも有名製薬メーカーが取り扱いを始めており、殺菌力の高さと手軽さ、および消臭効果の高さから、今後市場拡大が急速に進むことが予測されている注目の薬剤である。これを常時低レベルで噴霧して院内感染を減らす取り組みを始めた施設もあるが、効果はこれから検証されるところである。日本人が好きな消毒薬の噴霧は、エアロゾル化した消毒液を散布するということであり、急速な気化が起きやすい条件でもある。次亜塩素酸もそうであるが、塩素系は揮発による活性消失分を念頭におかないと、十分な効果を発揮できないことがある。

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Although the translation was carried out with the permission of Elsevier, the translation has not been reviewed by Elsevier prior to posting online.