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★★…是非読むことをお勧めする論文 ★…読むことをお勧めする論文

欧州におけるクロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染症の臨床的および経済的負荷:医療施設感染に関するシステマティックレビュー

Clinical and economic burden of Clostridium difficile infection in Europe: a systematic review of healthcare-facility-acquired infection

P.N. Wiegand*, D. Nathwani, M.H. Wilcox, J. Stephens, A. Shelbaya, S. Haider
*Pharmerit International, USA

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 1-14


欧州の医療施設で獲得し、治療されたクロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染症の臨床的および経済的負荷を明らかにするために、PubMed、EMBASE、および学会抄録のシステマティックレビューを行った。選択基準は、2000 年から 2010 年に英語で発表され、欧州の医療施設で獲得し治療を受けたことが確認された C. difficile 感染症患者 20 例以上を研究対象集団とした報告とした。データの収集は、3 名の調査者が Cochrane Handbook と PRISMA 声明に従って非盲検的に実施した。主要評価項目は C. difficile 感染症関連の死亡率、再発率、入院期間、および費用とした。合計 1,138 報の一次論文と学会抄録が特定され、それぞれ 39 報と 30 報に絞られた。14 か国からデータが得られ、47%の研究が英国の施設からのものであった。C. difficile 感染症関連 30 日死亡率は 2%(フランス)から 42%(英国)の範囲であった。死亡率は 1999 年から 2004 年にかけて 2 倍以上に増加し、2007 年まで上昇を続けた。英国では 2007 年に減少が認められた。C. difficile 感染症再発率は 1%(フランス)から 36%(アイルランド)の範囲であった。ただし、再発率の定義は研究により異なっていた。入院期間中央値は 8 日(ベルギー)から 27 日(英国)の範囲であった。2010 年の医療費に換算して標準化した C. difficile 感染症による増分費用は、アイルランド 4,577 ポンド、ドイツ 8,843 ポンドであった。症例数で重み付けをした国別推定値では、30 日死亡率は 2.8%から 29.8%、入院期間は 16 日から 37 日であった。欧州における C. difficile 感染症の負荷の指標として高い頻度で使用されていたのは、30 日死亡率、再発率、入院期間、および医療費のデータであった。C. difficile 感染症の伝播が持続していること、またそのために医療負荷が生じていることが、抗菌薬を慎重に使用することの必要性を過小評価していると考えられる。

サマリー原文(英語)はこちら

監訳者コメント
欧米では強毒型のクロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染症(CDI)が流行しているため、患者予後の関係上、また医療経済的な負担も課題となっている。日本とは異なる、病原菌の側の状況が発生している。我が国ではCDIに関して、検査の実施稼働を適正な水準に持ち上げるのが当面の課題である。

肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)超薬剤耐性株のクロルヘキシジン感受性低下

Reduced susceptibility to chlorhexidine among extremely-drug-resistant strains of Klebsiella pneumoniae

L. Naparstek*, Y. Carmeli, I. Chmelnitsky, E. Banin, S. Navon-Venezia
*Tel Aviv University, Israel

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 15-19


背景
肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)の超薬剤耐性(XDR)株がこの 10 年間、主に患者から患者への伝播により世界中で出現している。優勢なクローンである遺伝子配列型 258(ST258)の感染率と死亡率は高く、世界的な公衆衛生上の脅威となっている。病院の消毒剤として最も広く使用されているクロルヘキシジンへの感受性低下が、本株流行の原因であろうという仮説を立てた。

目的
流行性の K. pneumoniae クローンである ST258 および非流行性 K. pneumoniae クローンのクロルヘキシジン感受性を評価・比較すること。

方法
XDR K. pneumoniae 臨床分離株 126 株に対するクロルヘキシジンの最小発育阻止濃度(MIC)を、寒天希釈法を用いて明らかにした。クロルヘキシジン存在下または非存在下での 3 種類の薬剤排出ポンプ(cepAacrAkdeA)の RNA 発現を定量的リアルタイム PCR を用いて調べた。クロルヘキシジンに対するヘテロ耐性を、ポピュレーション解析により特定した。

結果
K. pneumoniae ST258(70 株)に対するクロルヘキシジンの MIC は、その他の遺伝子配列型の K. pneumoniae(56 株)よりも高く、MIC > 32 μg/mL の株は ST258 分離株の 99%に認められたのに対して、その他の遺伝子配列型の K. pneumoniae では 52%であった(P < 0.0001)。クロルヘキシジン感受性の低下は、排出ポンプ cepAacrAkdeA の RNA 発現とは独立していることが示唆された。クロルヘキシジン耐性のサブグループが認められ、これは細菌の遺伝子配列型や MIC とは独立していた。

結論
クロルヘキシジン感受性の低下は、XDR K. pneumoniae が院内感染病原体として多くみられる原因となっていると考えられ、また、世界的な流行株である K. pneumoniae ST258 に対して選択的優位性をもたらすものと考えられる。クロルヘキシジン耐性のサブグループにはヘテロな性状がみられることから、この現象は遺伝的なものではないと考えられる。

サマリー原文(英語)はこちら

監訳者コメント
最近、耐性菌の世界では特定のMLST型をもったクローンやクローナル・コンプレックスによる分析が進んでいる。ただし、これらは院内伝播における疫学マーカーとしては感度が低い可能性がある。

監訳者注:
ヘテロ耐性(heteroresistance):1つの菌株内に薬剤感受性が異なる菌が混在している状態。

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(meticillin-resistant Staphylococcus aureus;MRSA)の発色酵素基質培地の評価:感度か、所要時間か?

Evaluation of chromogenic meticillin-resistant Staphylococcus aureus media: sensitivity versus turnaround time

K. Morris*, C. Wilson, M.H. Wilcox
*Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, UK

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 20-24


背景
発色酵素基質培地により、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(meticillin-resistant Staphylococcus aureus;MRSA)の検出能が向上する可能性がある。臨床環境でのインキュベーション時間にはばらつきがあり、通常は 16 時間から 48 時間である。

目的
市販の発色酵素基質 MRSA 培地の性能に対するインキュベーション時間の影響を調べること。

方法
まず、日常的なスクリーニングのスワブからの MRSA 分離株を対象として、ChromID MRSA(bioMérieux)を用いた 16 ~ 23 時間と 22 ~ 24 時間のインキュベーションによる早期回収率を比較した。また、スクリーニングスワブ 6,035 個を対象に、MRSA 選択培地として ChromID MRSA、ChromID MRSA V2(bioMérieux)、Brilliance MRSA 2 Agar(Oxoid)、およびColorex MRSA(E&O Laboratories Ltd)の比較を行った。

結果
ChromID MRSA 培地を用いて 48 時間後に検出されたMRSA 分離株数は 623 株であり、このうち同一培地で 16 ~ 23 時間後にも回収されたのは 303 株(48.6%)のみであったが、22 ~ 24 時間後に回収された分離株数は 1,018 株中 726 株(71.3%)であった。インキュベーション時間を 22 ~ 24 時間とした場合に、発色酵素基質反応陽性の分離株は 50 株(4.4%)であったが、この結果は、ラテックス凝集反応によるコアグラーゼ試験および DNase 試験とは一致しなかった。これらの症例のうち、DNase 試験により非 MRSA であることが正しく同定されたのは 88%であった。最も感度が高いのは ChromID MRSA の 93.2%であり、次いで Colorex MRSA Agar(87.1%)、ChromID V2(83.7%)、Brilliance Agar(78.2%)であった。特異度は、すべての培地で 99.7%を超えていた。

結論
ChromID MRSA を用いた MRSA の早期検出には、22 ~ 24 時間のインキュベーションが最適である。この培地による MRSA 分離株の同定は、ラテックス凝集反応によるコアグラーゼ試験のみに頼るべきではない。MRSA 回収率の点では ChromID MRSA が最も優れた培地と考えられたが、所要時間が長くなる(48 時間対 24 時間)というデメリットを考慮する必要がある。

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監訳者コメント
様々な選択培地の品質管理の課題が示されている。昨今、米国では遺伝子増幅技術でこの課題に取り組む傾向があるが、遺伝子増幅では菌株を保存することができないという別の課題も残る。

ノロウイルスの大規模アウトブレイクからの教訓:ウイルス量、患者の年齢、および病棟の設計が症状持続期間、ウイルス排出期間、および伝播率に及ぼす影響

Lessons from a large norovirus outbreak: impact of viral load, patient age and ward design on duration of symptoms and shedding and likelihood of transmission

D.G. Partridge*, C.M. Evans, M. Raza, G. Kudesia, H.K. Parsons
*Northern General Hospital, UK

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 25-30


背景
ノロウイルスの病院アウトブレイクは医療の財政や業務に多大な支障をもたらしており、これらを最小限に抑えるためにアウトブレイクエリアでの至適な対処および隔離施設の使用を実施すべきである。

目的
症状持続期間、ウイルス排出期間、および伝播率の増大に関連する因子を特定すること。

方法
2009 年から 2010 年の冬季に英国の教育病院で発生したノロウイルスの大規模アウトブレイクの後向き観察研究。この期間中はリアルタイム PCR 法を用いて患者の診断を実施した。

結果
症状持続期間は患者の年齢と有意に関連していたが(Spearman の順位相関係数 0.197、P = 0.002)、PCR サイクルの閾値(CT)とは関連がなかった。ウイルス排出期間は、ウイルス量の多い患者ほど長期にわたることが判明した。病棟の病室内での伝播は年齢または CT のいずれとも有意な関連はなかったが、一部の病棟区域では他の区域よりも伝播の発生率が高く、これは病棟の設計の相違が関係していると考えられる。症状発生から 2 日以内に患者を隔離室またはコホーティングエリアに移動しても、前方感染(onward transmission)率に有意な影響は生じなかった(52%対 47%、P = 0.67)。

結論
今回のデータから、持続的な消化器症状がノロウイルス以外の病因によるものであると考えられる場合は、サンプル再検査の時期の指標として CT 値が使用できると考えられること、またノロウイルス感染症の症状を呈する患者は、隔離施設に移動させずに現在の病室にとどめても差し支えないことが示唆される。その病室や病棟に新規入院患者を受け入れるべきではないが、アウトブレイクが高齢患者に及んだ場合は、症状持続期間が延長するために閉鎖期間が長期にわたることを予期する必要がある。

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監訳者コメント
ノロウイルスは易感染性宿主か健常人かにかかわらず、感染する可能性がある。しかし、乳幼児や高齢者では重篤化の危険性があり、注意を要する。血液型が感染のリスクであることは最近、有名となっている(A型、O型が感染しやすい)。

皮膚および肺からの擦式アルコール製剤由来エタノールの吸収★★

Dermal and pulmonary absorption of ethanol from alcohol-based hand rub

D. Ahmed-Lecheheb*, L. Cunat, P. Hartemann, A. Hautemanière
*Nancy University, France

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 31-35


背景
職場で擦式アルコール製剤を使用する医療従事者にとっては、エタノール中毒が深刻な問題となり得る。本研究では、医療従事者の手指消毒後のエタノール吸収レベルを測定した。

方法
Nancy 大学病院の医療従事者 86 名を対象として、4 時間の勤務時間の前後に検査を行った。参加者は勤務中に 70%エタノール含有擦式アルコール製剤を使用した。血中および尿中のエタノール、アセトアルデヒド、および酢酸塩レベルをガスクロマトグラフィーを用いて測定した。酒気検知器により呼気中のエタノールレベルを測定した。

結果
曝露 1 ~ 2 分後に、医療従事者 28 名の呼気中にエタノールが検出された(平均濃度 0.076 mg/L[標準偏差 0.05])。4 時間の勤務後には、いずれの参加者の血中にもエタノール、アセトアルデヒド、および酢酸塩は検出されず、尿検査も陰性であった。

結論
擦式アルコール製剤由来エタノールの曝露、特に蒸気の吸入により、曝露から 1 ~ 2 分後に酒気検出器は陽性を示した。皮膚からのエタノール吸収は認められなかった。肺からの吸収は認められたが、毒性レベル未満であった。

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監訳者コメント
職業曝露の観点から研究された課題と考えられる。欧米ではn-プロパノールやイソプロパノールが消毒薬として汎用されており、発癌性や刺激性等の長期的な曝露による有害事象も課題となっている。

新生児集中治療室におけるインフルエンザ A(H1N1)2009 アウトブレイク

Influenza A/H1N1/2009 outbreak in a neonatal intensive care unit

V. Tsagris*, A. Nika, D. Kyriakou, I. Kapetanakis, E. Harahousou, F. Stripeli, H. Maltezou, M. Tsolia
*National and Kapodistrian University of Athens School of Medicine, ‘P. and A. Kyriakou’ Children’s Hospital, Greece

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 36-40


背景
新生児集中治療室(NICU)におけるインフルエンザ A(H1N1)2009 アウトブレイクの報告はわずかである。全医療従事者が季節性インフルエンザワクチン接種を毎年実施することが推奨されているが、接種率は低く、感染した職員への曝露が院内アウトブレイクの発生源となることが報告されている。

目的
極めて高い罹患率がみられた 3 次 NICU におけるインフルエンザ A(H1N1)2009 アウトブレイクについて報告すること。

方法
インフルエンザ初発症例の確認時に、感染拡大を抑制するために NICU 全体で前向き研究を実施し、感染制御対策を実施した。インフルエンザを発症した新生児に対してはオセルタミビルによる治療を実施し、曝露した新生児にはオセルタミビル予防投与を行った。

結果
妊娠期間および出生時体重から未熟児と判定された感染児 2 例が呼吸補助を必要とする肺炎を発症し、3 例目の正期産の新生児 1 例は合併症のない軽度インフルエンザであった。抗ウイルス療法中または予防投与中に、重大な有害事象は認められなかった。調査の結果、感染した医療従事者がアウトブレイク発生源である可能性が判明した。看護職員のインフルエンザワクチン接種率は極めて低く、15%であった。

結論
インフルエンザ院内感染は、特に高リスクの新生児では重篤な疾患に至る可能性があり、ワクチン接種を受けずにインフルエンザに罹患した職員を介して NICU 内で容易に伝播し得る。アウトブレイクの予防には、感染制御対策に加えて医療従事者のワクチン接種が極めて重要である。オセルタミビルによる治療は早産児においても忍容性は良好であり、またインフルエンザに罹患した新生児は完全に回復し、予防投与後にインフルエンザを発症した新生児は 1 例のみであったことから、その効果は高いと考えられる。

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外科用ステンレススチールからの蛋白質汚染除去のための超音波電気分解処理

Electrolysis-assisted sonication for removal of proteinaceous contamination from surgical grade stainless steel

S. Kumar*, W.T. Lee, E.J. Szili
*University of South Australia, Australia

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 41-49


背景
残存蛋白質汚染を検出するために現在使用されている方法の感度と特異度にはばらつきがある。このことは、海綿状脳症などの神経変性疾患の伝播リスク上昇をもたらすため、懸念事項となっている。

目的
外科用ステンレススチールからの残存蛋白質汚染除去のための超音波電気分解処理(EAS)の効果を明らかにすること。

方法
蛋白質(ウシ血清アルブミン)で汚染させた外科用 316L ステンレススチールを、EAS を用いて洗浄した。蛋白質中に豊富に含まれる元素である窒素を蛋白質の存在のマーカーとして、X 線光電子分光法(XPS)を用いてステンレススチール表面の残存蛋白質量を定量した。電解質溶媒として 0.1%塩化ナトリウム溶液(w/v、脱イオン水)を使用し、13 V の分極電圧で EAS の陰分極モード、陽分極モード、および二重分極モードによる検討を行った。

結果
XPS による推定検出限界値である 10 ng/cm2 未満まで残存蛋白質層を除去するための最も有効な方法は、二重分極モードによる EAS であることが確認された。EAS 施行後のステンレススチールの表面粗度および硬度に変化はなかったため、この処理が物質の性状に影響を及ぼさないことが示された。

結論
入手が容易な塩化ナトリウムベースの電解液を用いて医療機器を洗浄する、比較的安価かつ迅速なこの方法は、ステンレススチール製の医用/歯科用器材を洗浄するための費用対効果に優れた方策となる可能性がある。

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手術室における空気中の微生物モニタリング:Parma 大学病院での経験

Microbial air monitoring in operating theatres: experience at the University Hospital of Parma

C. Pasquarella*, P. Vitali, E. Saccani, P. Manotti, C. Boccuni, M. Ugolotti, C. Signorelli, F. Mariotti, G.E. Sansebastiano, R. Albertini
*University of Parma, Italy

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 50-57


背景
手術室における空気中の微生物モニタリングは、関心が寄せられ議論の対象となっているテーマである。標準的なサンプル採取方法や許容可能とされる微生物量の閾値はない。

目的
従来の方法による換気を行っているイタリアの Parma 大学病院の手術室を対象として、無人の場合と業務中の場合の空気中の微生物汚染を 3 年間にわたり評価すること。

方法
29 の手術室から空気サンプルを採取した。能動的採取法および受動的採取法の両手法により細菌・真菌汚染を評価した。

結果
無人の手術室で記録された細菌量の中央値は、12 コロニー形成単位(cfu)/m3(四分位範囲[IQR]4 ~ 32)、および 1 IMA(空気の微生物汚染指標)(IQR 0 ~ 3)であった。業務中の手術室では、これらの数値は 80 cfu/m3(IQR 42 ~ 176)および 7 IMA(IQR 4 ~ 13)へ有意に上昇した(P < 0.001)。記録された最大値は、無人の手術室で 166 cfu/m3 および 8 IMA、業務中の手術室で 798 cfu/m3 および 42 IMA であった。能動的サンプル採取法と受動的サンプル採取法を組み合わせたところ、無人の手術室から採取したサンプルでは 39.13%、業務中の手術室では 56.95%から真菌が分離された。3 年間にわたる研究期間中に、微生物汚染は無人および業務中の手術室の両方で減少し、真菌が認められないサンプルの割合が上昇した。業務中の手術室では、受動的サンプル採取法と能動的サンプル採取法による微生物汚染量の間に有意な相関が認められた(P < 0.001)。

結論
微生物モニタリングは、手術室の汚染の評価、および空気の質向上に有用な手法である。

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術前皮膚処置の実践:2007 年のフランスにおける全国的評価の結果

Pre-operative skin preparation practices: results of the 2007 French national assessment

F. Borgey*, P. Thibon, M.-A. Ertzscheid, C. Bernet, C. Gautier, C. Mourens, A. Bettinger, M. Aggoune, E. Galy, B. Lejeune, Z. Kadi
*CHU de Caen, France

Journal of Hospital Infection (2012) 81, 58-65


背景
内因性微生物叢の減少を目的とした術前皮膚処置は、手術部位感染リスクの低下のために実施される主要な予防法の 1 つである。フランスでは、感染リスクの術前管理に関する国からの勧告が 2004 年に公表された。

目的
術前皮膚処置に関するフランスのナショナル・ガイドラインの遵守について、2007 年に評価を実施すること。

方法
フランスの病院で、患者と職員への面接および病院業務の観察による前向き監査を実施した。ガイドラインから下記の 5 つの主要な基準を選択し、その遵守について調査した:患者への情報提供、術前シャワー、術前除毛、手術部位消毒、およびこれらの処置の記録。

結果
609 施設の全診療科から得た 41,188 例の患者データを分析した。患者の 88.2%(95%信頼区間[CI]87.9 ~ 88.5)では、術前シャワーについての情報が患者に提供されていた。洗髪を含む、抗菌性の皮膚洗浄液を用いた術前シャワーの推奨手順には患者の 70.3%(95%CI 69.9 ~ 70.8)が従っていた。患者が適切な情報を提供されている場合は、この遵守率は上昇した(P < 0.001)。毛の処理手順の遵守率は 91.5%(95%CI 91.2 ~ 91.8)であり、手術部位消毒の推奨手順の遵守は 25,529 例(62.0%、95%CI 61.5 ~ 62.5)にみられた。患者への情報提供は患者の 35.6%、術前消毒は 82.3%、術前の手術部位消毒は 71.7%でそれぞれ記録されていた。

結論
フランスのガイドラインの基本的な内容は理解されていると考えられたが、注意喚起は必要である。いくつかの推奨手順については診療科ごとに修正すべきであろう。

サマリー原文(英語)はこちら

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Reproduced from the Journal of Healthcare Infection, Volume 91, © 2015 The Healthcare Infection Society, with permission from Elsevier.
Although the translation was carried out with the permission of Elsevier, the translation has not been reviewed by Elsevier prior to posting online.