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レーティング:[監訳者による格付け]
★★…是非読むことをお勧めする論文 ★…読むことをお勧めする論文

患者エンパワーメントと手指衛生、1997 ~ 2012 年

Patient empowerment and hand hygiene, 1997-2012

M. McGuckin*, J. Govednik
*McGuckin Methods International, PA, USA

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 191-199


背景
患者エンパワーメントを含む多角的な手指衛生プログラムが、手指衛生遵守に必須の要素として推進されてきた。しかし、医療従事者の手指衛生行動に対して患者が直接的な役割を果たすことができるのか、またはどのような条件下でそれが可能であるのかを明らかにするための、十分な情報が存在するのかという疑問は留保されたままである。

目的
患者がエンパワーメントを実践する意思、エンパワーメントへの障壁、および患者エンパワーメントと手指衛生改善を含む手指衛生プログラムに関する現行の文献をレビューすること。

方法
以下のキーワードを単独または種々の組み合わせで用いて、Medline(Ovid)により 1997 年から 2007 年、および 2008 年から 2012 年に発表された英語論文の検索を行った。「患者の参加(patient participation)」、「関与(involvement)」、「エンパワーメント(empowerment)」、「教育(education)」、「意思決定(decision-making)」、「医療従事者-患者関係(professional-patient relations)」、「行動変化(behavioural change)」、「安全文化(culture of safety)」、「ソーシャルマーケティング(social marketing)」、「消費者の自覚(consumer awareness)」、「リーダーシップ(leadership)」、「施設の風土(institutional climate)」、「手指衛生(hand hygiene)」、および「患者リマインダー(patient reminders)」。1997 年から 2007 年のレビューは世界保健機関(WHO)の「医療施設における手指衛生のためのガイドライン(Guidelines on Hand Hygiene in Health Care)」の一環として実施し、2008 年から 2012 年のレビューによりアップデートを行った。

結果
いくつかの研究では、患者は基本的にはエンパワーメントを受ける意思があることが示されている。しかし、手指衛生のためのエンパワーメントに実際に参加するとした患者の割合には、5%から 80%というばらつきがみられた。医療従事者から明示的な許可が得られれば、患者エンパワーメントの実践が増加すると考えられた。

結論
患者にはエンパワーメントを実践する意思があるという、患者側からの継続的な支援材料が存在している。医療従事者と患者の両者を対象とした、それを実践することによって自身の役割を果たしやすくなるようなエンパワーメントプログラムを開発する必要がある。

サマリー原文(英語)はこちら

監訳者コメント
この研究をするにあたって問題となるのは、論文調査を行ううえでの適切なキーワードの抽出である。事実筆者らは相当な語彙をもとに検索をかけているが、それとて妥当かどうかは疑問である。この論文で調査したかったことは患者も手指衛生遵守率の向上のための協力してもらい、手指衛生の実施ができていなかった場合にはスタッフに手指衛生の実施を促してもらうということだが、それをキーワードで検索しようとするとかなり無理がある。

監訳者注:
エンパワーメント(empowerment):本稿ではエンパワーメントという用語は多義的であるとし、医療におけるエンパワーメントとの定義を、「患者やコミュニティが自らの医療を選択し、またそれに参加するために必要な知識、技術、および態度を修得するためのプロセス」としている(権限委譲)。

人、物、土地:病院感染制御介入のコスト算出

Humans, ‘things’ and space: costing hospital infection control interventions

K. Page*, N. Graves, K. Halton, A.G. Barnett
*Queensland University of Technology, Australia

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 200-205


背景
これまでの感染制御プログラムのコスト算出の試みでは、経済上のコスト(economic cost)ではなく会計上のコスト(accounting cost)に注目する傾向があった。会計上のコストを用いる研究は算出値が極めて粗雑であり、真のコストを過小評価している可能性がある。いかなる介入においても最大のコストの 1 つは職員の労働時間であるが、このコストは定量化が困難であり、これまでの研究ではほとんど無視されてきた。

目的
病院を単位とした感染制御介入またはプログラムのコストを検討・評価すること。また本稿では、介入コスト算出の際に考慮すべきいくつかの問題点についても論じるとともに、これらの問題を克服するための戦略を提案する。

方法
医療経済と心理学の両分野に関する既報文献や技術についてレビューを実施し、結果をまとめた。

結果
本稿では、コスト算出に関する包括的かつ利用が容易なガイドラインを提示した。また、研究対象の明確化や高額なコスト項目の重視などの主要な事項、およびピットフォール(過信や不確実性など)について論じた。

結論
今回の新規ガイドラインを使用することによって、病院職員やその他の研究者が感染制御プログラムまたは介入のコスト算出をより正確に行うことが可能となる。

サマリー原文(英語)はこちら

監訳者コメント
概念的な論文で少しつかみ所がないように感じた。結果的に、感染サーベイランスはコスト効果の高い感染対策の手段であると結論づけている。

人工呼吸器関連肺炎の予防における教育プログラムの有効性:システマティックレビュー

Effectiveness of educational programmes in preventing ventilator-associated pneumonia: a systematic review

M. Jansson*, M. Kääriäinen, H. Kyngäs
*University of Oulu, Finland

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 206-214


背景
人工呼吸器関連肺炎は、救急医療部門で最も高い頻度でみられるデバイス関連院内感染であり、これにより多くの疾患が引き起こされ、死亡率は 2 倍に増加し、医療費が増大する。これまでの研究からは、教育的介入がない場合は、集中治療室の看護師の人工呼吸器関連肺炎予防に関する知識は不十分であり、また人工呼吸器関連肺炎予防ガイドラインの遵守率が低いことが示されている。

目的
本研究の目的は、現在の研究の強化方法を明らかにするために、教育プログラムの有効性に関するこれまでの多くの文献を、特に学習および臨床的アウトカムに重点を置いて評価することである。

方法
7 種類の学際的データベース(Medline Ovid®、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature、Cochrane Library、Scopus、Web of Science、Medic、および Academic Search Premier)に収載されている 2003 年から 2012 年に発表された研究のレビューを行った。情報専門家(information specialist)1 名との共同により、包括的な文献検索法を実施した。評価対象とする研究の選択は、客観的な基準に従って研究者 2 名が独立して行った。

結果
8 報の原著論文を最終的なレビュー対象とした。集中治療室(ICU)の職員に対する教育の強化により、知識レベルとガイドライン遵守率の有意な改善、臨床的アウトカムの有意な改善(すなわち、人工呼吸器関連肺炎の発生率の低下)、ICU 入室期間と入院期間の短縮、死亡率と費用の低下が得られた。

結論
教育には、患者の安全の向上と、その結果としてのケアの質改善という大きな有益性がある。複数回にわたる講義や人工呼吸器関連肺炎の定期的な調査を含む積極的な介入を実施することが有益であると考えられる。多施設ランダム化対照追跡研究をデザインするために、さらなる調査を行う必要がある。また、教育プログラムと臨床的アウトカムとの関連の評価をさらに推進するためには、汎用的なアウトカム測定法を開発する必要がある。

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監訳者コメント
ガイドラインの勧告を高い水準で遵守することにより、より高い感染予防効果が得られることがシステマティックレビューの結果からも示されている。こうなるとガイドラインそのものに寄せられる期待感も高まり、曖昧とされている領域でのさらなる質の高いエビデンスの創出が課題となる。

神経外科入院患者のドレーン関連脳脊髄液感染の減少:前向き研究★★

Reduction of drain-associated cerebrospinal fluid infections in neurosurgical inpatients: a prospective study

R. Zakaria*, S. Tripathy, N. Srikandarajah, M.M. Rothburn, D.D.A. Lawson
*The Walton Centre NHS Foundation Trust, UK

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 215-221


背景
ドレーンからの脳脊髄液の排出には種々の感染リスクがあり、その発生率は極めて高い。

目的
簡易な介入により、単一施設におけるこれらの感染の発生率が減少するかどうかを明らかにすること。

方法
脳脊髄液排出処置を受けた全患者を対象とした後向きレビューを実施し、過去の感染率を算出した。施設内プロトコールを導入してドレーン挿入、ケア、サンプル採取、および抗菌薬処方を標準化し、感染率の変化の有無や、あらゆるドレーン関連感染を予測する因子を明らかにするために前向き研究を行った。

結果
後向きの解析により、2 年間で 159 例に対する 234 件の処置が特定された。54 件のドレーン関連感染が認められ、感染率は 1,000 ドレナージ日あたり 21.5 件であった。脳脊髄液ドレナージの期間(オッズ比[OR]1.15、P < 0.05)とドレーンあたりの脳脊髄液サンプル採取数(OR 5.98、P < 0.05)は、独立して感染と関連していた。前向きにデータを収集した期間には、1 年間で 107 例に対する 132 件の処置が記録された。18 件の感染が認められ、感染率は 1,000 ドレナージ日あたり 13.7 件であった。感染の予測因子は、脳脊髄液ドレナージの期間のみであった(OR 1.20、P < 0.05)。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌は、両期間を通して最も多く分離された菌種であった。

結論
脳脊髄液排出が不要になった後の速やかなドレーン抜去により、多くの交絡因子が存在するものの、この集団の院内感染率が減少すると考えられる。この点に関しては、施設内ガイドラインを策定することが、最良の実践を促進することになると考えられる。

サマリー原文(英語)はこちら

監訳者コメント
脳脊髄液ドレナージとて体内挿入デバイスであり、中心静脈カテーテル同様に挿入期間については短いほうが望ましいことはいうまでもない。マイナーな領域ではあるが、こうした個々の体内挿入デバイス(ことにカテーテル関連)の感染リスクの評価は重要である。

緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)汚染器具に関連する耳洗浄後の外耳道炎

Otitis externa following aural irrigation linked to instruments contaminated with Pseudomonas aeruginosa

M.J. Bruins*, D. Wijshake, S.V. de Vries-van Rossum, R.G.J. Klein Overmeen, G.J.H.M. Ruijs
*Isala Klinieken, The Netherlands

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 222-226


背景
外耳道の感染症である急性外耳道炎の発生率は、オランダの一般開業医(GP)の診療所では 1 年間で患者 1,000 例あたり約 14 件である。2010 年の初めに著者の 1 人が、自分の診療所の外耳道炎患者の一部が数週間前に耳洗浄による耳垢除去を受けていたことに注目した。使用器具から採取したサンプルの細菌培養により、耳洗器の緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)汚染が認められた。それ以降、患者の耳からの緑膿菌分離株は検査室に保管していた。

目的
同一の診療所内で、汚染耳洗器の使用によって患者間の緑膿菌交差汚染が発生し得るかどうかを評価すること。

方法
診療所、病院耳鼻科外来、および Out-of-Hours GP Service の合計 17 施設で、外耳の検査および洗浄に使用した器具のスワブ採取を行った。器具からの緑膿菌培養株、および同一施設の患者からの分離菌株の遺伝子型判定を実施した。

結果
器具の汚染が認められた 4 診療所で、患者と耳洗器から検出された緑膿菌株との間、または同一の診療所の他の患者からの株との間に、遺伝子型の相同性が確認された。

結論
耳洗器から患者へ緑膿菌が伝播し、その結果外耳道炎が発生することが明らかとなった。著者らは当院の感染制御部門との共同により、診療所で実施すべき再利用可能な耳洗器に関する適切な洗浄・消毒・保管の推奨事項を作成した。

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監訳者コメント
なんともお粗末、かつ恐ろしい事実である。国内における耳鼻咽喉科ではどうなのか心配になってきた。

イングランドの 2 病院における病院獲得型クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染の減少に対する清掃およびその他の介入の効果のブレイクポイントモデルを用いた評価

Impact of cleaning and other interventions on the reduction of hospital-acquired Clostridium difficile infections in two hospitals in England assessed using a breakpoint model

G.J. Hughes*, E. Nickerson, D.A. Enoch, J. Ahluwalia, C. Wilkinson, R. Ayers, N.M. Brown
*Health Protection Agency East of England, UK

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 227-234


背景
クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染は、依然として病院にとっての主要な課題である。標的を定めた感染制御の取り組みが病院獲得型 C. difficile 感染の減少に有効であることが示されているが、特定の介入の効果を評価するうえで有用なエビデンスはほとんど存在していない。

目的
イングランドの 2 病院の時系列データから C. difficile 感染の発生数が著明に減少した時点を統計学的モデルを用いて検出し、減少が検出された時点と感染制御介入との関連を明らかにすること。

方法
イングランドの教育病院(2002 ~ 2009 年)と地域総合病院(2005 ~ 2009 年)の病院獲得型 C. difficile 感染が疑われる症例の発生数データに対して、統計学的ブレイクポイントモデルを当てはめた。複雑性を増加させたモデル(すなわち、ブレイクポイントの数を増加させたモデル)に対して、データへの適合度が改善したかどうかの検定を行った。ブレイクポイントモデルにより区分した期間に対して、統計過程管理チャートを用いてそれぞれの期間のデータの安定性を検定した。これらの時期に両病院で実施された主な感染制御介入を、それらの主要な目的(抗菌薬、清掃、隔離、その他)ごとに分類し、モデルから推定されたブレイクポイント上にマッピングした。

結果
両病院ともに、ブレイクポイントは清掃プロトコールの強化と同時期に認められた。統計学的モデルにより種々の介入の効果を定型的に評価することが可能となり、詳細な清掃プログラムを強化することが、調査した 2 病院の病院獲得型 C. difficile 感染の著明な減少をもたらした介入である可能性が最も高いことが示された。

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監訳者コメント
施設内における C. difficile の蔓延には医療従事者の手指と共用するトイレの存在が有名だが、それに加えて患者病室の環境整備が重要であることが最近、指摘されている。C. difficile 発症者が退室後の病室を十分な清掃・消毒をしないで次の患者を迎えると、環境中に残存していた菌に感染し、感染の連鎖が起こることを複数の論文が証明している。耐性菌でいうところの保菌圧(colonization pressure)的な現象が、この菌の施設内蔓延についてもいえる。ブレイクポイントという用語は感染症学では抗菌薬の感受性試験の閾値(つまり臨床的に特定抗菌薬が特定菌に効果があるかないかを判断するための線引き)に用いられるが、こうした管理統計的手法にも当てはめる点が斬新である。

クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染後の全原因死亡に対するリボタイプの影響★★

Effect of ribotype on all-cause mortality following Clostridium difficile infection

T. Inns*, R. Gorton, A. Berrington, A. Sails, T. Lamagni, J. Collins, J. Perry, K. Hill, J. Magee, K. Gould
*Health Protection Agency North East, UK

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 235-241


背景
クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染は、その後の全原因死亡に有意に関連している。C. difficile 感染に関連する死亡を調査した研究は多いが、全原因死亡をリボタイプ別に比較した研究はわずかである。

目的
C. difficile 感染後の全原因死亡率を推計すること、および死亡、リボタイプ、その他の因子との関連を調べることを目的とした。

方法
後向きコホート研究を実施した。英国北東部で 2009 年 7 月から 2011 年 6 月に毒素陽性 C. difficile 感染と診断されたすべての患者を死亡登録データと照合した。頑健な誤差分散を用いるポワソン回帰分析により 30 日全原因死亡率の相違を調べた。生存分析では、一般化ガンマ分布を示す加速寿命モデル(accelerated failure time model)を採用した。

結果
合計 1,426 例の患者を対象とした。7 日、14 日、30 日、および 90 日の全原因死亡率は、それぞれ 10.2%、16.4%、25.7%、および 38.1%であった。多変量解析からは、リボタイプ 027 は 30 日全原因死亡率が有意に高く(リスク比 1.34、95%信頼区間[CI]1.02 ~ 1.75)、リボタイプ 015 は有意に低かった(リスク比 0.46、95%CI 0.26 ~ 0.82)。生存分析では、リボタイプ 015 のみが有意に低い死亡率を予測した(P = 0.008)。病院獲得型感染患者の予測死亡率は有意に高かった(P < 0.001)。

結論
本稿は複数のリボタイプ間で死亡率を比較した初めての地域住民研究である。本研究により、C. difficile 感染後の全原因死亡率は高いことが確認された。この患者コホートではリボタイプ間で死亡率が異なるというエビデンスが得られ、診断 30 日後の死亡率はリボタイプ 027 で有意に高く、リボタイプ 015 で有意に低かった。

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監訳者コメント
最近、多剤耐性菌のアウトブレイク株のなかでも“お尋ね者”を把握するために MLST 法という解析手段が多く用いられるが、今回の C. difficile の調査ではリボタイプ別検査法が効果的であり 027 型をお尋ね者株としてリストアップしている。こうしたお尋ね者株がわかれば、施設内で検出された C. difficile が 027 型かどうかを判定することにより危機管理レベルの設定が可能となり、効果的な感染対策の充実につながる。

臨床医学生の聴診器の清浄度にかかわる因子

Factors influencing stethoscope cleanliness among clinical medical students

C. Saunders*, L. Hryhorskyj, J. Skinner
*University of Edinburgh, UK

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 242-244


本研究の目的は、現代の英国の医学部にみられる聴診器に関する衛生習慣および態度を明らかにすることである。リッカート尺度および自由回答形式の質問票に医学生が記入した。対象学生は 750 名で、このうち合計 308 名(41%)が回答を記入した。回答者の 22.4%は自分の聴診器を洗浄したことがなく、患者の診察後に自分の聴診器を毎回洗浄していたのは 3.9%のみであった。洗浄頻度との間に有意な相関が認められた因子は、手本となる行動をとる他者がいること(P = 0.001)、聴診器の洗浄法を知っているという自信(P = 0.001)、および洗浄は重要であると考えていること(P = 0.01)であった。これらの結果から、教育および手本となる他者が不適切であることが、問題である可能性が示された。

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手術室の空中浮遊菌減少を目的とした単回使用の手術用被服システム

Single-use surgical clothing system for reduction of airborne bacteria in the operating room

A. Tammelin*, B. Ljungqvist, B. Reinmüller
*Karolinska Institutet, Sweden

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 245-247


手術部位感染の予防には、手術室の空気中の細菌を少数に維持することが望ましい。これを達成するための方法として、換気、および手術室の全職員が透過性の低い素材で作製した術衣(クリーンエアスーツ)を着用することが挙げられる。著者らは、ポリプロピレン製の単回使用の被服システム、および混合素材(綿、ポリエステル)の再利用可能な被服システムの防護効果に差があるかどうかを、拡散チャンバー(dispersal chamber)内および手術時に評価した。空気中のコロニー形成単位(cfu)/ m3 の値は、いずれの条件においても単回使用の被服システム使用時のほうが有意に少なかった。

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嚢胞性線維症以外の患者でのバークホルデリア・マルティボランス(Burkholderia multivorans)のアウトブレイク

An outbreak of Burkholderia multivorans beyond cystic fibrosis patients

V. Hanulik*, M.A. Webber, M. Chroma, R. Uvizl, O. Holy, R.N. Whitehead, S. Baugh, I. Matouskova, M. Kolar
*Palacky University Olomouc, Czech Republic

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 248-251


バークホルデリア・セパシア(Burkholderia cepacia)complex(Bcc)は日和見感染病原菌であり、嚢胞性線維症患者に重篤な感染症を引き起こすことがある。著者らは最近、Olomouc 大学病院で Bcc による感染のアウトブレイクが疑われる例を見いだした。患者 52 例から Bcc 74 株が分離され、患者の大半(48 例)は嚢胞性線維症ではなかった。最も多く分離されたのはバークホルデリア・マルティボランス(Burkholderia multivorans)(46 株)であり、このうち 24 株(52.2%)はクローン性であった。これらのうち 15 株は集中治療室の患者から分離され、これらの患者の 5 例は病院肺炎により死亡した。B. multivorans は、嚢胞性線維症以外の患者にも重篤なアウトブレイクを引き起こすことがある。

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PCR 法によるクロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)の tcdC 変異の検出は病院の疫学的特性の評価に有用である

Polymerase chain reaction assay to detect Clostridium difficile tcdC variants is valuable in characterizing hospital epidemiology

A. Wilmer*, E. Lloyd-Smith, V. Leung, T. Wong, G. Ritchie, L. Hoang S. Champagne, M.G. Romney
*University of British Columbia, Canada

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 252-255


バンクーバーの 2 病院で 1 年間に発生した院内クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染の疫学を調査した。tcdC 変異(18 塩基対の欠失)と NAP1 株との強い関連が示されていることから、各症例の tcdC を PCR 法により解析した。特定された 214 症例のうち 51.9%は tcdC 変異型が原因菌であった。これらの症例は、本株の流行地の地域病院に入院している高齢患者で高頻度に認められた。全体で、サーベイランスの定義により再発に分類された 24 例中、少なくとも 5 例は再感染であった。分子的検査によって、病院間の大きな疫学的相違を特定することが可能になるとともに、C. difficile 感染症例のより正確な分類が可能となった。

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入院時に特定された MRSA 患者の分類:入院前の遡及期間は重要か?

Classification of MRSA cases detected at the time of hospital admission: does the ‘look-back’ period matter?

V. Leung*, E. Lloyd-Smith, M. Romney
*St. Paul’s Hospital, Providence Health Care, Canada

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 256-258


感染制御のための医療資源には限りがあるため、効率的な院内サーベイランスを行う必要がある。著者らの病院サーベイランスシステムから特定したメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(meticillin-resistant Staphylococcus aureus;MRSA)保菌症例を対象として、入院前の遡及期間が 12 か月の場合と 4 週の場合で症例の属性(医療関連か非医療関連か)が異なるかどうかを明らかにするための調査を実施した。2 例が非医療関連から医療関連へ分類変更となり、4 週の場合と 12 か月の場合での分類変更率は 2%であった(P = 0.857)。記録の後向き調査を最小限とした感染制御プログラムを適用することによって、誤分類によるデータの質の低下を招くことなく、時間と資源を節減することができると考えられる。

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中咽頭と上咽頭の黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)保菌の密接な関連:中咽頭の MRSA 保菌に関する新知見への手掛かり

Close association between oropharyngeal and rhinopharyngeal colonization with Staphylococcus aureus‐clues to new insight of MRSA colonization of the oropharynx

I.S. Petersen*, P.L. Larsen, B.L. Brandelev, J. Hald, C. Prætorius, R. Welinder, B. Bruun
*Herlev Hospital, Denmark

Journal of Hospital Infection (2013) 84, 259-262


本研究では、中咽頭、上咽頭、および鼻前庭における黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)保菌率のデータを提示する。患者 346 例のこれらの咽頭 3 領域からサンプルを採取し、黄色ブドウ球菌の分析を行った。咽頭の異常所見および患者の病歴を記録した。全サンプル中の黄色ブドウ球菌検出率は中咽頭 8.1%、上咽頭 7.2%、鼻前庭 20.2%であった。中咽頭と上咽頭の保菌に強い関連が認められ、特に鼻前庭に保菌がない場合の関連が強かった。これらの所見を、より有効な MRSA 除菌レジメンの開発に利用できる可能性がある。

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Reproduced from the Journal of Healthcare Infection, Volume 91, © 2015 The Healthcare Infection Society, with permission from Elsevier.
Although the translation was carried out with the permission of Elsevier, the translation has not been reviewed by Elsevier prior to posting online.