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レーティング:[監訳者による格付け]
★★…是非読むことをお勧めする論文 ★…読むことをお勧めする論文

感染と曝露:再利用可能な手術器具の不十分な汚染除去に関連するインシデント報告

Infections and exposures: reported incidents associated with unsuccessful decontamination of reusable surgical instruments

P.M. Southworth*
*Health Protection Scotland, UK

Journal of Hospital Infection (2014) 88, 127-131


再利用可能な手術器具は、医療施設で病原体の患者間の伝播経路になり得る。したがって、使用から次の使用までの間の汚染除去プロセスは、医療関連感染症予防の重要な要素の 1 つである。本稿では、手術器具の汚染除去の不適切、不十分、または不成功に関連するアウトブレイクおよびインシデントの報告をレビューし、世界各国の汚染除去実践に関する隠れた危険を示す。著者らの知る限り、本稿は手術器具の汚染除去不成功に関する初の総説である。医学文献データベースの Medline および Embase を系統的に検索した。手術器具の汚染除去不成功に関連するインシデントについて詳述している論文を特定した。汚染除去不成功に関連するインシデントを報告している論文 21 報を特定した。インシデントの多くは(論文の 43%)、手術器具の滅菌ではなく消毒の実践に関するものであり、各国のガイドラインの不遵守が認められた。眼の手術に用いられる器具の汚染除去不成功に関する報告が最も多かった(論文の 29%)。想定される、または確定した病原体の伝播について詳述している少数の論文では、緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)およびマイコバクテリウム(Mycobacterium)属菌が最も多く取り上げられていた。変異型クロイツフェルト・ヤコブ病伝播の可能性があるインシデントも 1 件特定された。公表されたインシデントのみを分析したという限界があるため、過少報告の可能性(不成功事例を公表することへの抵抗感などによる)を考慮する必要がある。こうした限界はあるものの、特定した少数の論文からは、洗浄・滅菌手順を遵守していれば、再利用可能な手術器具を介する交差感染リスクは比較的小さいことが示唆されている。インシデント報告の多様性から、不成功は制度的な不備によるものではないことも示唆される。

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監訳者コメント
本論文は、汚染除去に起因するインシデントに関する初めての総説であるが、著者らが調査した範囲内ではわずか 21 論文しか見つからなかった。手術器具の不十分な洗浄消毒滅菌によるインシデントの報告は、氷山の一角に過ぎない。様々なバイアスがかかっており、めずらしい病原体あるいは器具でのインシデントは報告されるが、十分な原因究明がされずに放置され報告されないもの、あるいはインシデントが起こっていても気づかれていないため報告されないなどが想定される。さらに、短期入院のため医療関連感染とされていない、別の感染症により症状がマスクされてしまって気づかれていない、また、集団発生していても個々の症例として取り扱われ、相互に関連づけられていないこともあるであろう。外科手術における不十分あるいは不適切な洗浄消毒滅菌によるインシデントの報告数は、内視鏡のそれに比べるとはるかに少ない。2010 年の米国の報告では、全米で実施された外科手術の 5140 万件に対して内視鏡は 160 万件であり、頻度的には外科手術が多いことを考慮すると、もっと発生数が多くてもよいように感じる。しかしながら、外科手術における器具は再利用時には洗浄後の滅菌であり、一方、内視鏡は構造の複雑性と高レベル消毒であることが、この報告数の差の原因と推測される。ガイドライン等の遵守ができていれば発生しないインシデントである。

手術室の温風式加温装置の使用に関連する感染制御に関する危険について★★

Infection control hazards associated with the use of forced-air warming in operating theatres

A.M. Wood*, C. Moss, A. Keenan, M.R. Reed, D.J. Leaper
*Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, UK

Journal of Hospital Infection (2014) 88, 132-140


本総説の対象は、不測の低体温症を予防するために手術室で使用される温風式加温装置(FAW)による感染制御に関する危険についての実験的研究および臨床研究の公表文献である。そのエビデンスのレビューにあたっては、超清浄換気(UCV)の使用、UCV と種々の患者加温装置(特に FAW)との相互作用、および関連する手術部位感染症(SSI)のリスク上昇に重点を置いた。結論として、FAW は UCV の汚染をもたらすが、現時点の研究に基づくと、SSI リスク上昇との明確な関連はないようである。そのような関連は証明されていないものの、著者らは、術野の汚染が重大な問題を引き起こすと考えられる場合には、少なくとも患者加温装置として他のシステムを考慮すべきことを外科医に対して推奨する。本稿は、良好なランダム化臨床試験(現時点では存在しない)のシステマティックレビューではないが、この領域には決定的な研究が必要であることを明示するものである。

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監訳者コメント
本論文は、整形外科インプラント手術時の超清浄換気(UCV)環境における、低体温予防のために使用する温風式加温装置(FAW)の SSI への影響に関するレビューである。結論は、手術時の体温維持の効果は疑う余地がないが、FAW 使用による UCV の気流の乱れは見過ごすことはできず、インプラント手術における SSI の発生率に関するエビデンスはまだ十分ではないため、明確な結論がでるまでは別の方法を選択したほうがよいとの著者たちの言葉である。

オーストラリアの National Hand Hygiene Initiative にかかわる費用の算出

Costing the Australian National Hand Hygiene Initiative

K. Page*, A.G. Barnett, M. Campbell, D. Brain, E. Martin, N. Fulop, N. Graves
*Queensland University of Technology, Australia

Journal of Hospital Infection (2014) 88, 141-148


背景
オーストラリアの National Hand Hygiene Initiative(NHHI)は Hand Hygiene Australia(HHA)と協調して活動し、Australian Commission for Safety and Quality in Health Care が資金を拠出する大規模な患者安全プログラムである。医療サービスの一環としてこのプログラムを継続する費用対効果を知るためには、その運用にかかわる年間費用を明らかにする必要がある。

目的
NHHI の運用にかかわる医療サービスの年間費用を推計すること。初期費用は除外した。

方法
費用算出にあたっては医療サービス提供者の視点を採用し、すべての州および準州で当イニシアティブを実施した大規模公立病院50施設からデータを収集した。HHA の費用、各州の感染予防担当部門に対する費用、各急性期病院が負担する費用、および擦式アルコール製剤の追加費用のすべてを対象とした。

結果
プログラムの 1 年あたりの費用は 556 万豪ドル(576 万米ドル、363 万ポンド)であった。費用の過半は各病院の負担分であり(65%)、主として手指衛生遵守の監査および教育・研修に要する超過時間により発生したものであった。各感染制御専門家が NHHI に費やす時間は 1 週あたり平均 5 時間であり、その所属病院の 1 年あたりの運用費用は、2012 年は約 12 万豪ドル(124,000 米ドル、78,000 ポンド)であった。

結論
本プログラムの総費用を適切に推計することは、NHHI 実施の費用対効果を理解するための基礎となる。本報告は透明性の高い費用算出法を用いており、その結果は算出に際しての不確実性をも考慮したものとなっている。

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監訳者コメント
感染対策の最も基本的な部分である手指衛生の向上が、国家レベルの取り組みにおいてどの程度費用がかかり、そしてアウトカムを変えるのか―オーストラリアで解析した実例を示すのが本論文である。本邦での感染制御に関する施策を経済的な面から鑑みるうえで、非常に貴重な報告といえる。

ロンドン北部の新生児室のアウトブレイク調査:原因およびリスク因子の特定

Survey of neonatal unit outbreaks in North London: identifying causes and risk factors

K. Williams*, S. Hopkins, D. Turbitt, C. Seng, B. Cookson, B.C. Patel, R.J. Manuel
*Public Health England, UK

Journal of Hospital Infection (2014) 88, 149-155


背景
ロンドン北部の Health Protection Team(HPT)で新生児室における複数のアウトブレイクが報告されたことを受けて、本調査を実施した。

目的
アウトブレイクの多様性、想定される感染源および寄与因子、ならびに使用した調査手法および実施した制御策を明らかにすること。

方法
2010 年 1 月から 2011 月 2 月に報告された新生児室の全アウトブレイクの情報を、構造化(標準化)した質問票を用いて HPT データベースから収集した。

結果
14 か月間に 7 病院で 10 件のアウトブレイクが特定された。アウトブレイクの内訳は、1 件がパラインフルエンザ、7 件が黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)(このうち 6 件はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌[MRSA])、および 2 件がグラム陰性菌によるものであった。MRSA アウトブレイクの想定される伝播源として、医療従事者を介する伝播(2 件)および母子感染に続く、医療従事者を介した伝播(3 件)が特定された。グラム陰性菌によるアウトブレイクの 1 件では、環境からの伝播に続いて、医療従事者による伝播が生じていた。実施した介入は、患者のスクリーニングと清掃強化(10 件)、感染児の隔離・コホーティング(9 件)、バリアナーシング(6 件)、職員の移動制限(5 件)、手指衛生の監視(4 件)、職員のスクリーニング(4 件)、家族の接触者スクリーニング(3 件)、および環境からの培養(3 件)などであった。想定される寄与因子は、不適切な職員配置、乱雑な病室、共同の搾乳器具の不適切な滅菌、および MRSA 陽性者の不十分なフォローアップなどであった。

結論
本調査により、ロンドン北部の新生児室のアウトブレイクには多様性が認められることが判明し、アウトブレイク制御には多角的な手法が重要であることが示された。これらのデータは、新生児室のアウトブレイクの予防、制御、および報告に関する臨床的基準の策定、ならびに新生児室におけるベストプラクティスを目指した指針の策定に有用であると考える。

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監訳者コメント
新生児室の感染対策の重要性と、集団発生が生じた場合の制御の難しさは言うを待たない。多数の新生児室と集団発生を含んだ今回の報告は、集団発生への介入と効果ならびに寄与因子を明らかにするのみならず、解析手法まで踏み込んだ点も大きく評価できる。さらには個々の例において、多角的な対策をどのように有機的に組み合わせ、それぞれ徹底していけるかも課題となるが、この課題の克服につながる研究ともいえる。

病院の陰には何が潜んでいるのか? 基質特異性拡張型 β-ラクタマーゼ産生肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)の不顕性交差伝播

What may be lurking in the hospital undergrowth? Inapparent cross-transmission of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae

M. Skally*, F. Duffy, K. Burns, D. Doyle, S. Foley, T. Thomas, C. Collins, E. Smyth, J. Turton, H. Humphreys
*Beaumont Hospital, Ireland

Journal of Hospital Infection (2014) 88, 156-161


背景
基質特異性拡張型 β-ラクタマーゼ(ESBL)産生腸内細菌科細菌は、病院に次々と課題をもたらしている。

目的
3 次紹介医療施設内の ESBL 産生肺炎桿菌(ESBL-producing Klebsiella pneumoniae;ESBL-KP)の伝播状況の調査のための分子的手法の有用性について述べること。

方法
1 病棟から ESBL-KP の 5 つのクラスターが特定されたことを受けて、病院全体の後向き疫学調査を実施し、これらの菌の発生および伝播について調べた。Variable number tandem repeat(VNTR)解析のプロファイルを用いて、患者を想定される各クラスターに割り当てた。患者の予後および入院期間を調べた。各クラスターに割り当てた患者の位置を、想定される伝播源として調査した。クラスターが発生した病棟では抗菌薬処方および手指衛生遵守状況も調べた。

結果
VNTR により ESBL-KP 分離株 24 株を解析した。ESBL-KP 保有患者の入院期間平均値は 102.5 日であり、全患者(10.1 日)と比較して有意に長かった(P < 0.01)。患者 19 例が同一の VNTR プロファイルのクラスターに割り当てられた。患者の移動履歴の調査から、交差伝播が発生したと考えられる事例が 2 件特定された。両事例とも、良好な手指衛生実践の遵守状況および抗菌薬処方が十分ではなかった。

結論
分子タイピングにより、本研究が対象とした施設内で伝播している ESBL-KP クローンに関する有用な知見が得られた。患者の保菌状態を明らかにするためのサーベイランスの強化、および分離株の日常的なタイピングを考慮すべきであるが、患者の隔離に必要なリソースについても考慮すべきところが大きい。

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監訳者コメント
2011 年に検出された ESBL 産生肺炎桿菌 24 株について、VNTR によるタイピングと患者背景をひたすら記述した論文である。手指衛生と抗菌薬使用状況に問題があったと述べているが、いろいろな因子を網羅的に調査しているわけではなく、また対照群と比較しているわけでもないので、因果関係については不明である。本論文から得られる日常臨床への教訓は少ないかもしれないが、研究方法や結果のまとめ方など、論文を書くにあたっては参考にしてもよい一報であろう。

密封包装内のバチルス・アトロファエウス(Bacillus atrophaeus)芽胞の不活化に対する高電圧大気圧低温プラズマのプロセスパラメータの影響および相対湿度の意義

Influence of high voltage atmospheric cold plasma process parameters and role of relative humidity on inactivation of Bacillus atrophaeus spores inside a sealed package

S. Patil*, T. Moiseev, N.N. Misra, P.J. Cullen, J.P. Mosnier, K.M. Keener, P. Bourke
*Dublin Institute of Technology, Ireland

Journal of Hospital Infection (2014) 88, 162-169


背景
低温プラズマによる種々の表面からの微生物汚染除去が大きな注目を集めている。

目的
誘電体バリア放電高電圧大気圧低温プラズマ(HVACP)の様々なパラメータが密封包装内のバチルス・アトロファエウス(Bacillus atrophaeus)芽胞の不活化に及ぼす影響を明らかにすること。

方法
B. atrophaeus 芽胞試験紙(芽胞数 2.3 × 106/枚、すなわち 6.36 log10/枚)を入れた滅菌ポリスチレン製ペトリ皿を密閉ポリプロピレン製容器内に置き、HVACP 処理を行った。70 kVRMS の高電圧をかけて、2 枚のアルミニウム製平板電極の間に HVACP 放電を発生させた。処理時間、照射モード(直接または間接)、および作動ガスの種類などのプロセスパラメータの影響を評価した。HVACP による不活化効果に相対湿度が及ぼす影響も評価した。不活化効果の評価にはコロニー数を使用した。光吸収分光法を用いて、HVACP 照射後のガス組成を評価した。

結果
プロセスパラメータは不活化に対して強い影響を及ぼすことが示された。60 秒間の直接プラズマ照射により、評価したすべての種類のガスで芽胞は 6 log10 サイクル以上減少した。しかし 60 秒間の間接照射では、芽胞減少は HVACP 発生に使用したガスの種類によって 2.1 log10 または 6.3 log10 サイクルであった。相対湿度は HVACP による芽胞不活化の極めて重要な因子であり、これにはプラズマにより生成するオゾン以外の活性種が主要な役割を担っていることが確認された。相対湿度 70%、60 秒間で記録された芽胞減少は、HVACP 直接照射で 6.3 log10 サイクル、間接照射で 5.7 log10 サイクルであった。

結論
まとめとして、プロセスパラメータは芽胞不活化に対して強い影響を及ぼすことが示された。密閉容器内の HVACP 照射による 30 ~ 60 秒以内での細菌芽胞の迅速な不活化は、医療器材および熱に弱い素材の表面の芽胞減少のための有望な方法であることが確認された。

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監訳者コメント
低温で高い菌減少効果が得られると、多くの医療器械に対応することができる。近年、医療器械の多様化とともに、素材の劣化や酸化などの問題から個々の器械ごとの検証についても地道な検証が重要である。

接触予防策が入院患者の転倒、褥瘡、およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(meticillin-resistant Staphylococcus aureus;MRSA)とバンコマイシン耐性腸球菌(vancomycin-resistant enterococci;VRE)の伝播に及ぼす影響に及ぼす影響

Impact of contact precautions on falls, pressure ulcers and transmission of MRSA and VRE in hospitalized patients

S. Gandra*, C.M. Barysauskas, D.A. Mack, B. Barton, R. Finberg, R.T. Ellison III
*University of Massachusetts Medical School, MA, USA

Journal of Hospital Infection (2014) 88, 170-176


背景
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(meticillin-resistant Staphylococcus aureus;MRSA)およびバンコマイシン耐性腸球菌(vancomycin-resistant enterococci;VRE)の伝播を予防するために、病院は種々の接触予防策を使用している。接触予防策は、隔離患者の安全に悪影響を及ぼす可能性が懸念されている。2010 年 11 月に、大学病院の感染制御方針が変更され、MRSA または VRE の保菌・感染患者(MRSA/VRE 患者)に対する接触予防策が中止となった。

目的
方針変更前後の MRSA/VRE 患者およびその他の内科・外科患者の転倒および褥瘡発生率とともに、MRSA および VRE の伝播状況の変化を評価すること。

方法
2009 年 11 月 1 日から 2011 年 10 月 31 日に、全病院的な単一施設後向きコホート研究を実施した。

結果
MRSA/VRE 患者の転倒および褥瘡発生率は、その他の成人内科・外科患者と比較して、方針変更前(転倒:1,000 患者日あたり 4.57 対 2.04 件、P < 0.0001;褥瘡:1,000 患者日あたり 4.87 対 1.22 件、P < 0.0001)、方針変更後(転倒:1,000 患者日あたり 4.82 対 2.10 件、P < 0.0001;褥瘡:1,000 患者日あたり 4.17 対 1.19 件、P < 0.0001)ともに有意に高かった。MRSA/VRE 患者の転倒および褥瘡発生率は、方針変更前と方針変更後で有意差は認められなかった。全体の MRSA または VRE の病院感染発生率には変化がなかった。

結論
MRSA/VRE 患者は、その他の成人内科・外科患者と比較して転倒および褥瘡発生率が高かった。これらの発生率は接触予防策の有無に影響されなかったことから、これらの合併症にはその他の因子が寄与していると考えられる。この集団の合併症予防には、さらなる研究が必要である。

サマリー原文(英語)はこちら

監訳者コメント
ちょっと驚きの論文であるが、そもそもこの病院での接触予防策の徹底そのものに問題があった可能性がありそうだ。詳細な記事記載に欠ける論文で、十分な評価が難しい。

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Reproduced from the Journal of Healthcare Infection, Volume 91, © 2015 The Healthcare Infection Society, with permission from Elsevier.
Although the translation was carried out with the permission of Elsevier, the translation has not been reviewed by Elsevier prior to posting online.